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ICU中CRRT处方 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 陆任华 ICU中血液净化的应用指南 2010 Delphi 循证医学分级标准 • 研究文献分级 – Ⅰ：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险 较低 – Ⅱ：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的 风险较高 – Ⅲ：非随机，同期对照研究 – Ⅳ：非随机，历史对照研究和专家意见 – Ⅴ：系列病例报道，非对照研究和专家意见 • 指导建议分级 – A ：至少有2项Ⅰ级研究结果支持 – B ：仅有1项Ⅰ级结果支持 – C ：仅有Ⅱ级研究结果支持 – D ：至少有1项Ⅲ级研究结果支持 – E ：仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 治疗前工作 • 适应症禁忌症 • 签署知情同意 – 深静脉置管 – CRRT治疗 深静脉置管 • 选择中心静脉置管而不是动静脉瘘 • 位置选择 – 股静脉 – 锁骨下静脉 – 颈内静脉 – 动脉置管因并发症较多已较少采用 动静脉瘘管 动静脉瘘管是动脉(红色)和靠近表皮静脉(蓝色)连接后 生成的。经过一段时间成熟后，静脉会被动脉化 –即 脉管壁变厚和口径增大。 推荐意见1 • 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。 [B级] – 压迫止血效果好，血肿发生率低 – 穿刺方便、技术要求低 – 可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让 出锁骨下静脉、颈内静脉 ICU中血液净化的应用指南，2010 选择透析模式 • 根据疾病的需要选择合适的治疗模式： – SCUF – CVVHD – CVVHF – CVVHDF – HVCVVHF – …… 安装管路及预冲 • 根据选择的治疗模式正确安装管路 • 应用生理盐水及肝素生理盐水预冲管路 • 有些CRRT机器在预冲完成后再自检 – 压力自检，破膜试验等 – 确保治疗安全 置换液/透析液配方选择 • 碳酸氢盐配方： – 钙离子和碳酸根离子易发生结晶[ Ⅱ级证据] – 钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内 – 两者也不能从同一静脉通路输注 • 乳酸盐配方： – 经肝脏代谢产生HCO - 3 • 柠檬酸盐溶液： – 经肝脏代谢产生HCO - 3 推荐意见2 • 重症患者RRT的置换液/透析液首选碳酸氢盐配方。 [B级] – 碳酸氢盐配方直接提供HCO - 3 – 乳酸盐配方——乳酸酸中毒，肝功能不全慎用 – 柠檬酸溶液——肝功能不全慎用 ICU中血液净化的应用指南，2010 推荐意见3 • 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] ICU中血液净化的应用指南，2010