食管胃底静脉曲张破裂出血护理查房记录表.docx

威海市中医院

一月份护理业务查房记录表

查房时间

2020.01.1914:00

查房地点

护士长办公室

患者姓名

入院诊断/病种

胃皖痛（慢性胃炎）

查房者/责任护士

查房类型

个案V、教学、行政

参加人员：

选题理由：食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重的并发症之一，是一种治疗效果差、并发症多且死亡率高的消化道急症。近几年来，内镜下食管静脉曲张套扎术已成为食管静脉曲张治疗的一级预防，内镜下胃底静脉曲张治疗方法主要为组织胶注射术。但是组织胶脱落容易引起消化道出血

查房目的：1?了解食管胃底静脉曲张、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术

掌握内镜套扎术后的护理

运用中医特色技术解决患者失眠的问题。

病历汇报（简要记录）：患者：男48岁中医诊断：胃皖痛西医诊断：脾胃虚寒证型：脾胃虚寒。主治医师：责任护士：。患者因：上腹部疼痛1周。”于2020.01.1007:56收入院，入院时生命体征平稳，现患者:神清语明，面色红润，上腹部疼痛，阵发性加重，怕凉，伴腹胀、暧气、反酸、恶心，感口干、乏力，无口苦，未呕吐，无头晕、头痛，无胸闷胸痛，无咳嗽、咳痰，纳差，眠可，小便正常，无尿频尿急、尿痛，大便每日1次，质软成形，无粘液脓血及黑便。患者发病以来体重无明显增加或减少。既往史：自2006年多次出现“上消化道出血”有“乙型肝炎肝硬化”病史10余年，近年一直服用“拉米夫定阿德福韦酯”抗病毒治疗曾行胃镜检查有“食道胃底静脉曲张”2007年在威海市立医院行“脾切除术”、“门静脉高压分流术”，曾输血治疗。2019年8月9日、2019年10月25号分别行内镜下食管胃底静脉曲张套扎、栓塞治疗。慢性尊麻疹病史半年余。否认高血压、糖尿病、尅心病病史，否认药物、食物过敏史。舌质淡红，苔薄白，舌体适中，脉沉细。入院后内科护理常规，I级护理，软食。2?完善相关辅助检查3.西药给予耐信抑酸、保护胃黏膜。中医以温中健脾养胃4?中医疗法予耳穴压丸（脾、胃、肝、胆、心、神门、内分泌）调和阴阳、穴位贴敷（上下月完、天枢、关元神阙、脾俞、神阙、足=里）散寒止痛。5?向患者及家属交待病情及诊疗方案，嘱避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食

2020-1-11患者行无痛胃肠镜套扎术后返回病房，给予I级护理禁饮食72小时，给予保护胃黏膜，能力合剂，极化液静滴。给予醋酸奥曲肽持续静滴。目前诊断：中医诊断：便血（脾虚不摄），西医诊断：1?上消化道岀血食管静脉曲张破裂岀血2?食管胃底静脉曲张内镜下治疗术后3.慢性胃炎4.乙肝肝硬化5.脾切除术后6.慢性尊麻疹。2020-1-14患者今日未有大便，无口干，乏力减轻，上腹部无隐痛，无腹胀暧气，无口苦，未呕吐，无头晕、头痛，无胸闷胸痛，无咳嗽、咳痰，纳差，眠差，小便正常，无尿频、尿急、尿痛患者自述无不适，遵医嘱停奥曲肽组静滴一一奥曲肽0.1mgq6h停禁饮食——禁食。

现患者是住院第9天，现存护理问题：1?疼痛2?腹胀3?口干口苦4?乏力5?不寐潜在井发症：1,异位栓塞2?食管溃疡3?感染4.岀血5?疼痛6?吞咽困难

我的主要护理措施：1?观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状。2?指导患者卧床休息，扶起床栏，起床时有家属陪伴，3?指导患者饭后不宜立即平卧，适当活动，鼓励患者多饮水，保持大便通畅。4?保持心情舒畅，郁怒、悲伤等情志刺激。生活方面：病室安静、整洁、空气潸新，温湿度适宜指导患者注意保暖，根据气候变化及时增减衣服。饮食：多吃温中健脾的食物，如山药、羊肉等温补的食物。避免进食辛辣油腻刺激性食物，忌烟酒、煎炸之品。情志：1?多与患者沟通，了解其心理状态，指导其保持乐观情绪；2?指导患者采用移情相制疗法，转移其注意力，淡化不良情志；3?鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。

护理难点：低年资护士遇到这种内镜下食管套扎术后的患者应该如何病情观察、如何正确护理，?

护理查体：用物准备：速干手消毒剂等。

进入病房，核对无误，询问患者疼痛情况、观察患者舌苔，询问大便性状。询问患者平时饮食的注意事项等。

讨论分析（简要记录）：

通过责任护士汇报病例和刚才在病房的查体，我们现在对患者有了更全面的了解，下面让我们一起来了解一下食管静脉曲张及中医治疗失眠

食管胃底静脉曲张是门脉高匡持续作用的结果，约95%因各种原因的趣出所致。曲张静脉破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达20%-40%,再出血病死率达30%-70%,岀血病人对手术耐受性小。随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜下的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之一。发病机制门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜