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影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及 相关评价指标
(一)质量管理相关目标
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2. 专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 24 小时急诊检查服务。
执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价。
保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
(二)评价指标:
1. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤ 48 小时。
CT 检查阳性率≥ 70%。
3.MRI 检查阳性率≥ 70%。
大型 X 光机检查阳性率≥ 70%。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥ 90%。
(三)影像科质量考核标准
.
.
项目
质量考核内容及标准
评分方法
医学影像服务项目(普通放射、介入放射、
DR或 CR、数字胃
1.
实地检查普通放射和 CT 是否提供 24 小时值班服务,存在脱岗现象,
肠 X 线机、 CT、 MRI 等)能满足医院临床日常诊疗需求;
每次扣 20 分;
普通放射和 CT有医师值班, 能提供 24 小时急诊服务; 对急、2.
实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后
15 分钟
服务能力
重症患者,可行床边放射检查;
内是否到位; 不宜搬动的其他病人在申请
6 小时内是否完成, 一项超时
放射科普通平片检查: 急诊 30 分钟内出报告, 平诊 2 小时内 扣 10 分;
出报告;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检
3.
现场查看急诊平片、平诊及大型设备如
CT、 MRI出具报告时间。
查结果时间≤ 48 小时。
4.
每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表,
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥
90%。
满意度每下降 1%扣 5 分。
建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实;
1.
查阅资料, 看是否建立集体阅片和疑难、
误诊病例讨论制度; 检查疑
每半年至少召开一次与临床科室的联席会议
, 收集临床意见,
难、误诊病例讨论记录本,制度未落实每项扣
10 分;
工作制度 整改措施到位;
2.
查会议记录本并询问临床科主任,
看与临床科室的联席会议是否每半
建立影像诊断追踪随访制度并落实。
年 1 次;每缺一次会议扣
10 分;整改措施不到位一项扣
10 分;
3.
查随访登记并抽查其中
4 份病历,随访制度未落实扣
10 分;
建立质量管理组织及工作制度,科室质量控制会议每季度至
1.
查资料和会议记录, 缺管理组织或质量管理制度、
流程、 质量评价标
少召开一次;明确各类检查质量评价标准;建立并执行质量
准扣 5 分;质控会议每缺一次扣
10 分;
控制流程,确保各类检查质量;
2.
抽查各类片子各 10 份,错查、漏查项目及部位,每项扣
20 分;
质量控制 普通 X 线甲片率≥ 70%, CR、 DR、 CT、 MRI 甲片率≥ 95%,废
3.
查 X 线 CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率,
1 种甲片率低于要
片率≤ 1%;
求扣 10 分;废片率超过要求各扣
10 分;阳性率每低于
1%扣 5 分;
CT 检查阳性率应≥ 70%,MRI检查阳性率≥
70%,大型 X 光机
检查阳性率≥ 70%, CR阳性率≥ 50%。
建立影像诊断报告审核制度
, 诊断报告必须由中级以上 (含中
1.
抽查各类报告单共 30 份,未按规定审签扣 10 分;
报告书写
级)医师的审签 ( 非正常工作时间除外 ) ;
2.
1 份报告单书写不规范扣
5 分;
报告单书写规范、 准确、 字迹清晰, 符合专业格式 , 并提供打
3.
存在漏诊、误诊每例扣
20 分;
印报告。
建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度,保证
1.
查阅相关资料,制度或规范每缺一项扣
5 分;制度、规范不落实扣 5
介入管理 器材来源可追溯,不违规重复使用一次性介入诊疗器材;
分;
从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介
2.
查相关证书, 1 人资质不符合扣
10 分;
.
入诊疗技术规范,严格掌握介入诊疗技术的适应症,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价;有紧急意外情况的处理预案,抢救药品、物品齐全。能提供
小时诊疗服务。
机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求,放射设备定期接受检测并达到相应技术要求
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