影像科医疗质量管理与持续改进规划方案及质量考核标准.doc

. 影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准 一、质量管理相关目标及 相关评价指标 （一）质量管理相关目标 贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 2. 专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。 执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 （二）评价指标： 1. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤ 48 小时。 CT 检查阳性率≥ 70％。 3.MRI 检查阳性率≥ 70％。 大型 X 光机检查阳性率≥ 70％。 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥ 90％。 （三）影像科质量考核标准 . . 项目 质量考核内容及标准 评分方法 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、 DR或 CR、数字胃 1. 实地检查普通放射和 CT 是否提供 24 小时值班服务，存在脱岗现象， 肠 X 线机、 CT、 MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 每次扣 20 分； 普通放射和 CT有医师值班， 能提供 24 小时急诊服务； 对急、2. 实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后 15 分钟 服务能力 重症患者，可行床边放射检查； 内是否到位； 不宜搬动的其他病人在申请 6 小时内是否完成， 一项超时 放射科普通平片检查： 急诊 30 分钟内出报告， 平诊 2 小时内 扣 10 分； 出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检 3. 现场查看急诊平片、平诊及大型设备如 CT、 MRI出具报告时间。 查结果时间≤ 48 小时。 4. 每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表， 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥ 90％。 满意度每下降 1%扣 5 分。 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实； 1. 查阅资料， 看是否建立集体阅片和疑难、 误诊病例讨论制度； 检查疑 每半年至少召开一次与临床科室的联席会议 , 收集临床意见， 难、误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣 10 分； 工作制度 整改措施到位； 2. 查会议记录本并询问临床科主任， 看与临床科室的联席会议是否每半 建立影像诊断追踪随访制度并落实。 年 1 次；每缺一次会议扣 10 分；整改措施不到位一项扣 10 分； 3. 查随访登记并抽查其中 4 份病历，随访制度未落实扣 10 分； 建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至 1. 查资料和会议记录， 缺管理组织或质量管理制度、 流程、 质量评价标 少召开一次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量 准扣 5 分；质控会议每缺一次扣 10 分； 控制流程，确保各类检查质量； 2. 抽查各类片子各 10 份，错查、漏查项目及部位，每项扣 20 分； 质量控制 普通 X 线甲片率≥ 70%， CR、 DR、 CT、 MRI 甲片率≥ 95%，废 3. 查 X 线 CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率， 1 种甲片率低于要 片率≤ 1%； 求扣 10 分；废片率超过要求各扣 10 分；阳性率每低于 1%扣 5 分； CT 检查阳性率应≥ 70%，MRI检查阳性率≥ 70％，大型 X 光机 检查阳性率≥ 70％， CR阳性率≥ 50%。 建立影像诊断报告审核制度 , 诊断报告必须由中级以上 （含中 1. 抽查各类报告单共 30 份，未按规定审签扣 10 分； 报告书写 级）医师的审签 ( 非正常工作时间除外 ) ； 2. 1 份报告单书写不规范扣 5 分； 报告单书写规范、 准确、 字迹清晰， 符合专业格式 , 并提供打 3. 存在漏诊、误诊每例扣 20 分； 印报告。 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证 1. 查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣 5 分；制度、规范不落实扣 5 介入管理 器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材； 分； 从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介 2. 查相关证书， 1 人资质不符合扣 10 分； . 入诊疗技术规范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价；有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供 小时诊疗服务。 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接受检测并达到相应技术要求