护理文书书写规范和要求标准培训.pptVIP

六、首次护理记录单书写要求 ?护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、 专科护理、患者安全及其他方面。 1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。 六、首次护理记录单书写要求 2、专科护理：根据各专科特点书写内容 3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀 、防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。 七、表格式记录单具体书写要求 1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。 2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。 3、吸氧:单位为升/分（L/min ),可根据实 际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写”停 停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。 七、表格式记录单具体书写要求 ? 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上呕吐（ml),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。 七、表格式记录单具体书写要求 ?5、出入量：单位为(ml) ， 入量项目包 括：使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。