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广东职业健康检查机构审批申请表
广东省职业健康检查机构审批申请表
申 请 机 构 名 称 : 主管部门名称 : 申请日期 :
广东省卫生厅制
二○○三年十一月
广东省职业健康检查机构审批申请表
机构名称 地址 邮政编码 传真 E-mail 法定代表人 职务 电话 联系人 职务 电话 申请类别 新申请( ) 延续( ) 扩项( ) 变更( )
(请在相应的括号内打“√”) 申请项目 接触有害化学因素人员职业健康检查 ( )
粉尘作业人员职业健康检查 ( )
接触物理因素人员职业健康检查 ( )
接触生物因素人员职业健康检查 ( )
放射工作人员职业健康检查 ( ) 原批准项目 变更申请
内容 所
附
资
料
清
单 1、 法人资格证明材料(复印件); ( )
2、 医疗机构执业许可证(复印件); ( )
3、 职业健康检查机构主要技术人员情况表;( )
4、 职业健康检查技术人员培训证; ( )
5、 职业健康检查仪器、设备清单; ( )
6、 职业健康检查质量管理体系文件; ( )
7、 作业指导书目录 ( )
8、 职业健康检查典型报告(个体与总结报告各2份)( )
9、 其他有关资料(详细列出) ( ) 广东省职业健康检查机构审批申请表
申请理由:
申请机构法定代表人: 申请机构:
(签章) (公章)
年 月 日
职业健康检查机构主要技术人员情况表
姓 名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事
专业 工作
年限
职业健康检查仪器、设备清单
序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态
(新申请、扩项申请者须填写)
地级以上市卫生行政部门审核意见:
签章:
年 月 日 评审组意见:
评审办公室意见:
广东省职业病防治院(代章)
年 月 日 省卫生行政部门意见:
签章
年 月 日
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