第5单元 多器官功能障碍综合征.docVIP

第五单元　多器官功能障碍综合征 ? 　　本单元考点　　1.概述　　（1）概念　　（2）病因和发病机制　　（3）诊断标准　　（4）预防与治疗原则　　　　一、概　述　　（一）概念　　1.多器官功能障碍综合征（MODS）是在急性疾病过程中，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭。　　2.多器官功能衰竭（MSOF）是MODS的终末阶段。　　3.MODS的发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS）。　　4.无SIRS，无MODS。　　关于SIRS　　1.全身炎症反应综合征（SIRS）：由感染或非感染因素（创伤、烧伤或急性重症胰腺炎等）引起的以失控的持续全身炎症反应的临床综合征。　　2.感染、创伤是机体炎症反应的促发因素。　　3.最终导致MODS的根本原因：机体炎症反应的失控造成广泛自身组织破坏。　　4.任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可引起MODS。　　MODS的特点：　　1.急性。　　2.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。　　3.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。　　（二）病因和发病机制　　1.发病基础：多种外科危重病：　　①创伤/烧伤等导致失血、失液；　　②严重感染；　　③休克；　　④心跳呼吸骤停经复苏后；　　⑤出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后；　　⑥输血、输液、用药或呼吸机应用失误；　　⑦原有冠心病、肝硬化等疾病。　　2.发病机制　　①过度的炎症反应：炎症介质+“瀑布反应”。　　②促炎与抗炎反应失衡。　　③肠道动力学说：肠源性感染。　　过度的炎症反应　　　　　　3.MODS重要器官功能障碍的发生机制　　　　（三）诊断标准 　　 脏器 病症 临床表现 检验所见 肾 ARF 无血容量不足的情况下尿少 尿比重1.010左右血肌酐177ummol/l 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫、发绀、呼吸困难、需呼吸机支持 PaO2PaCO2失常PaO2/FiO2200mmHg 胃肠 消化道出血肠麻痹 呕吐、便血、腹胀、肠鸣音弱 胃镜检查可见病变 肝 急性肝衰竭 黄疸，神志失常 肝功能异常胆红素 34.2ummol/L 心脏 急性心力衰竭心肌梗死 心动过速心律失常 心电图失常，CVP ，MAP PAWP，Cl失常 外周　循环 休克 无血容量不足的情况下血压降低肢端发凉，尿少 平均动脉压下降微循环障碍 脑 急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减弱 　 凝血功能 DIC 皮下出血、淤血呕血、咯血 血小板50x109/lPT、APTT延长?凝血试验异常 　　强调：诊断MODS的几点注意。　　①只有确认是在全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能障碍才诊断MODS。　　②MODS的特点是多个器官序贯地发生障碍，在某一系统发生功能障碍后，即应根据病理连锁反应的可能性做相关检查。　　③现在更重视器官功能障碍而不是衰竭，因为前者可逆。　　临床分为两型：　　1.一期速发型：原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF。　　2.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。　　3.二期迟发型：先发生一个重要器官或系统的功能障碍，常为肾、肺、或心血管功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官或系统功能障碍。多因继发感染而致。　　关键词记忆法：　　一期速发型：同时。　　二期迟发型：继而。　　（四）预防及治疗原则　　1.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌注和缺氧；　　2.防治感染：预防MODS极为重要的措施。　　3.及早处理最先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应。　　4.尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等。　　5.防止肠道细菌移位：创伤和休克早期在pHi指引下快速有效的输液和应用血管活性药，减轻黏膜缺血。　　6.免疫调理治疗：阻断介质的释放或削弱其作用。　　二、急性肾衰竭　　各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。　　ARF发生的标志：尿量突然减少。　　一组重要数据：　　①正常成人尿量：1000～2000ml/d　　②少尿：400ml/d　　③无尿：100ml/d　　④非少尿型肾衰：尿量 800ml/d ，但肌酐、尿素氮持续升高　　（一）病因　　 　　肾前性 　　低灌注 　　功能性 　　肾后性 　　梗阻 　　肾性 　　缺血、中毒。主要形式：急性肾小管坏死（ATN）。 　　器质性 　　1.肾前性　　血容量减少：出血、脱水、休克。　　心排血量不足引起：心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞。