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缺血性卒中的分型及临床诊断（幻灯讲解整理） 北京协和医院_|高山心血管网BRBRSTRONG关键字：/STRONG缺血性脑卒中的分型 脑卒中临床诊断 北大卒中论坛/FONTBRnbsp;BRnbsp;nbsp;nbsp; 今天我的题目是缺血性卒中的分型及临床诊断。缺血性卒中有很多不同原因，最常见的有心源性，大动脉粥样硬化，小动脉病变和其Holter检查，可能可以发现，加之病灶面积比较大，我们可以诊断心源性，但是此时我们行超声心动图，不一定能发现附壁血栓。这是一篇较新的文献，主要表明很多房颤会被漏诊，这些最后诊断为房颤的患者，有6例第一天心电图都是没有房颤，到第二三天连续监测心电图出现了房颤，提示心TIA，最后颈内动脉血栓碎片脱离到脑动脉，造成脑梗死。下面我们看一个病例，患者男性，45岁，清晨醒来时家人发现右侧偏瘫，完全性失语，发病2小时到当地医院，头颅CT未见明显异常，6小时后转来我院急诊，既往病前半年有心前区不适，病前一天睡前左眼视物不清。床旁TCD示左侧颈内动脉闭塞；床旁颈动CTA可见左侧颈内动脉非常重度狭窄，LMCA皮层支被堵塞。这样提示我们看到CTA结果时，应该想到未必左侧颈内动脉重度狭窄处是原发病变，实际是LMCA的栓塞。第一天有视物模糊时是栓子卡在了狭窄的颈内动脉处，然后碎片掉下来，形成栓塞。心源性栓塞在临床大概占10-20%。/PPnbsp;nbsp;nbsp; 下面我们讲大动脉粥样硬化，其病理为动脉粥样硬化改变，低密度脂蛋白在动脉粥样硬化的形成和发展中起非常重要的作用，其高危因素有高血压，高血脂，糖尿病，吸烟2008AHA/ASA二级预防指南建议：基于SPARCL研究证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管病风险。这部分在缺血性卒中中占40-50%。/PPnbsp;nbsp;nbsp; 下面我们看看小动脉病变。这是典型的腔梗，其病理是脂质透明样改变，高危因素有高血脂，高血压和糖尿病，这样的患者需要他汀治疗。但是小血管病不是一种，目前我们已知的至少有三种：腔梗（最经典），白质疏松（弥漫白质损害）和微小出血灶（梯度回旋-SWI），它们之间是相关的，但是不是一个病。弥漫白质损害临床上可以表现为认知障碍，步态不稳，抑郁，生活不能自理，增加溶栓后出血风险。白质病变可以不断加重，此时临床症状也会加重，但是目前对其的有效治疗并不清楚，有研究表明平稳的降压可能可以减少其进展，而他汀类治疗目前正在研究，没有任何结论，降低半胱氨酸可能有效。微小出血灶只有在梯度回旋磁共振上才能看见，微小出血灶会增加出血的风险，包括溶栓，抗凝和抗血小板治疗。但是即使风险增加，溶栓及抗血小板治疗的获益也较大，所以仍要给与相应治疗，目前正在研究是否微小出血灶的INR值要控制的更加严格。另外，需要注意的是小腔梗样病灶未必都是小血管病变，此病例MRA 示双侧大脑中动脉明确狭窄，MRI可以见到右侧基底节区梗死，直径小于2cm，所以有可能是大脑中动脉动脉粥样硬化导致穿支动脉堵塞，而造成的“腔梗样”梗死，所以在诊断腔梗时，一定要注意排除此动脉是否有大动脉粥样硬化样改变。目前我们的一项研究是：MCA狭窄所致基底节孤立梗死灶和经典的腔梗有什么不同？下面是一些模式图：有MCA粥样硬化，如果堵塞了几条穿支，可以造成CT上孤立的梗死灶，未必就是一个梗死灶，通过MRI可以发现为多发梗死灶，所以现在强调急性期梗死的患者应该行MRI检查，特别是DWI，对分析患者发病机制是很有作用的。总之，关于小血管病需要澄清几个问题：1.小血管病变有三种类型，腔梗只是其中一种。2.腔梗的病理机制：脂质玻璃样变；穿支主干动脉粥样硬化；大动脉粥样硬化延伸或血栓堵塞穿支动脉开口。3.腔梗的诊断要慎重，要排除大动脉粥样硬化后方能诊断。而头颅CT诊断的“腔梗”未必就是腔梗，有些微小的梗死灶CT不一定能；即使DWI上的“腔梗”也未必一定是小动脉病变引起。4.合并微小出血和弥漫白质损害时我们将来要20-30%。/PPnbsp;nbsp;nbsp; 大动脉粥样硬化需要强化他汀治疗，而小动脉病变需要标准他汀治疗，所以在缺血性卒中患者中，大约60-80%需要他汀治疗。2008年欧洲卒中指南建议：非心源性栓塞的卒中患者，建议使用他汀治疗（I类证据，A级建议）。不分动脉粥样硬化性或者非动脉粥样硬化性。最近更新的2008年中国脑卒中/TIA二级预防中他汀药物专家共识中，进行了分层治疗，第一层是极高危I，定义：缺血性卒中和TIA，属于以下任意一种情况：动脉到动脉栓塞证据，有脑动脉LDL-Clt;2.1mmol/L，或降低程度gt;40%）。第二层是极高危II，定义：缺血性卒中或者TIA，伴以下任意一种因素：颅内未动脉粥样硬化，但没有以上二种的证据；糖尿病；冠心病；