2012年度临床执业医师技能考试真题(附详细解析)91-120.pdfVIP

2012年执业医师技能考试真题解析 【91号题】第一站 病史采集：时咳嗽咯血伴胸痛。 病例分析是急性胰腺炎 第二站 腹腔穿刺，提问了膝反射正常表现和穿刺能不能把积液一次放完？腹腔穿刺怎样腹腔积液不会漏出来。 乳房触诊，腹部包块触诊，肛门指检，提问了心尖隆起见于什么部位。 咯血 【病史采集要点】 （一）现病史 1．针对咯血的问诊 主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现， 咯血量少，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺 激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点 为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大 咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。 2．相关鉴别问诊 （1）伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现．为反 复发作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩。 （2）伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核 中毒症状。 （3）伴胸痛常见于肺梗死。 （4）伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等。 （5）大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、原发性小血管炎、抗肾小球基底膜 病，以及咯血引起窒息。 （6）伴肾脏损害者常见于原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病和系统性红斑狼疮。 （7）伴皮肤或内脏出血常见于出血性疾病。 （8）伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。 3．诊疗经过问诊 （1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如胸片、胸部CT、血气分析、支气 管镜检查等医`学教育|网搜集整理。 （2）治疗和用药情况，疗效如何？ 4．患病以来的一般情况问诊。 （二）相关既往及其他病史问诊 1．既往史 有无慢性呼吸系统疾病史 （慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等）；有 无心脏病和出血性疾病史；有无外伤史；幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史；有无溃疡病、肝 硬化等消化系统疾病史；有无肾脏病史。药物过敏史。 2．个人史和家族史 有无吸烟史，吸烟量多少；是否到过疫区。女性应询问月经量和 时间。有无出血性疾病的家族遗传病史。 腹腔穿刺 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。 2 ．与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。 3 ．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。 4 ．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶 布。 5 ．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作步骤】 1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较 长手术时间。 2 ．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1 ／3 交点处，不易损伤腹壁动 脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③ 脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm 处，无重要器官且易愈 合；④少数积液或包裹性积液，可在B 超引导下定位穿刺。 3 ．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用 2 ％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻 醉。 4 ．术者用左手固定穿刺都皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜 45 °～60 ° 进1～2cm 后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即 可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用 20ml 或 50ml 注射 针及适当针头进行。大量放液时，可用8 号或9 号针头，并在针尾接一橡皮管，再夹输液夹 子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快，肝硬化患 者一般一次不宜超过3000ml 。 【术后处理】 1．术后嘱病人平卧休息1～2 小时，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。 2 ．根据临床需要填写检验单，分送标本。 3 ．清洁器械及操作场所。 4 ．做好穿刺记录医`学教育|网搜集整理。 乳房触诊 检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时， 从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分 别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块