儿科抗及菌素使用规范.ppt

细菌耐药现状及儿科抗菌素选择 浙江大学医学院附属儿童医院PICU 张晨美 内容提要 抗菌素应用概况 抗菌素分类及作用机理 抗菌素耐药机理及状况 儿科细菌感染特点 儿科如何合理使用抗菌素 一、概况 大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。 由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。 存在误区 许多人认为抗生素是退烧药，随意使用 越是新的、贵的抗生素疗效越好 不少人随意使用抗生素预防细菌感染 细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素 滥用抗生素的危害 1.增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。 2.造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。 3.加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。 二、抗菌药物的分类及作用机理 抗菌药物分类 繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古霉素类 静止期杀菌药，如氨基甙类，喹诺酮类 速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类 慢效抑菌药，如磺胺类、呋喃类 三、抗菌素耐药机理及状况 细菌耐药：全球性困惑 耐药是永恒的，不耐药是暂时的 使用不当是造成耐药的最重要因素 使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果 追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要 产生耐药原因 大量不合理使用广谱抗菌素特别是第三代头孢菌素选择出产ESBL、AmpC酶的耐药菌，导致多重耐药（MDR)和泛耐药(PDR)菌株大量出现。 细菌耐药现状 耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA） 产ESBL酶，产AMPc酶的肠杆菌 全耐药的铜绿假单胞 全（泛）耐药的鲍曼不动杆菌 耐万古霉素的屎肠球菌 耐药问题 1、超广谱β－内酰胺酶（ESBLs） 是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生素氨曲南耐药的一类酶。 2、高产头孢菌素酶（AmpC酶） 能水解头孢菌素 ,并对克拉维酸不敏感。AmpC耐药性几乎累及所有的β-内酰胺类抗生素 ,例如青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、β－内酰胺与酶抑制剂的复合物 。只有碳青霉类例外。 3、碳青霉烯酶（金属酶） 对碳青霉烯也产生耐药。 金葡菌耐药的变迁 什么是多重耐药（MDR)和泛耐药(PDR)？ 多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类（如氨基糖苷类、大环内脂类、?－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药。 泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、 ?－内酰胺类、碳青酶系 、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。 2009年CHINET监测网各医院的菌株数 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 2009年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率 MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率（%） 2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)的耐药率（%） 2009年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率 09年省儿院检测结果G-菌耐药情况 大肠埃希菌－386株(ESBLs 240株占65.22％） 肺炎克雷伯菌－371株(ESBLs 192株占53.92％） 鲍曼不动杆菌－217株（91.5％MDR) 铜绿假单胞菌－141株（ 21.3％MDR） 2009年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%） 2009年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%) 成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布 四、儿科细菌感染特点 小儿常见G-菌及其药敏 克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率逐年下降，产ESBLs酶菌株增多，产酶率可达50％以上 大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（12.5～50%）,对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很敏感 小儿常见G-菌及其药敏 非发酵菌 铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多 泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注 黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科院内获得性肺炎中时有发现。 小儿常见G+菌及其药敏 肺炎球菌 耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前已≥10％，中敏菌株（PISP）的比例更高20%左右，不少城市已超过50～60% PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非