附件1湖北省用人单位职业病危害风险分类分级评定申请表申请单位.docVIP

附件1 湖北省用人单位职业病危害风险 分类分级评定申请表 ?? ?申请单位：?????????????? 填报日期：?????????????? 用人单位申报职业病危害风险分类分级评定承诺书/a/201512/279732.html 为了严格贯彻落实《职业病防治法》等法律法规，加强我单位职业卫生管理，提升职业病危害风险防控能力，切实保护劳动者职业健康权益，落实主体责任，本单位在申报职业病危害风险分类分级过程中做出以下承诺： 1、本单位自愿申报 年职业病危害风险分类分级评定。 2、保证如实填写申报材料，对申报材料的真实性承担法律责任。 3、自愿接受所在辖区各级安全生产监督管理部门对本单位的监督检查，接受社会各方面的监督。 4、严格遵守《湖北省用人单位职业病危害风险分类分级监督管理办法》各项评定要求，不参与违法违规评定活动，不以不正当手段，干扰评定工作。 6、申请材料严格按规定的格式编制。 7、积极主动参加各项有利于改进评定工作的调查和评价活动。 本企业在申报过程中严格遵守上述条款。如有弄虚作假及其他违法违规行为，本企业自愿接受相关法律法规和主管部门的处理。 企业名称（盖章）：????? 企业法人代表签字：? ???XXXX年XX月XX日申请用人单位情况 企业名称 ? 详细地址 ? 联系人 ? 联系电话 ? 从业人员总数 ? 接触职业病危害从业人员数 ? 行业分类 ? 存在职业病危害因素的种类及接害人数 A因素 ，接害 人； B因素 ，接害 人； 职业病风险分类 □严重????□较重????□一般 最近一次职业病危害现状评价分类或控制效果评价 评价时间： 评价职业卫生技术服务机构名称： 评价结论：□严重????□较重????□一般 生产和使用《高毒物品目录（2003版）》所列毒物 有，高毒物品名称： 无 工作场所存在石棉纤维粉尘、含游离SiO210%以上粉尘 □有，粉尘名称： □无 一年内受到职业卫生行政处罚次数 □有（ 次，分别是： 、 、 ） □无 一年内新发职业病病人数 □有（???????例，职业病名称： ） □无 职业卫生管理现状 否决项（□有（第???? ??项，□无） 一般项（合格项： 共 项，）管理现状等级：□A??□B??□C 按照《湖北省用人单位职业病危害风险分类分级监督管理办法》规定，我单位自评为?????类????级企业。现申请等级评定。 企业盖章： ????????????????????????????????????????????? ??年???月???日 ?注：1.职业病风险分类按照《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012版）》分类； 2.“工作场所存在石棉纤维粉尘、含游离SiO210%以上粉尘”，以最近一次具有相应资质的技术服务机构提供的工作场所定期检测或现状评价为依据。 3.“职业卫生管理现状”指附件2“湖北省用人单位职业卫生管理现状评估表”评定内容及结果。 附件2 湖北省用人单位职业卫生管理现状评估表 用人单位名称： 类 别 项目 基本要求 评判方法 检查结果 一、规章制度 1、管理制度 建立健全职业卫生管理制度和操作规程。包括： （一）职业病危害防治责任制度； （二）职业病危害警示与告知制度； （三）职业病危害项目申报制度； （四）职业病防治宣传教育培训制度； （五）职业病防护设施维护检修制度； （六）职业病防护用品管理制度； （七）职业病危害监测及评价管理制度； （八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度； （九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度； （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程； （十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。 查看制度、操作规程等文件，缺少1项即选择 “否”。 是〇否〇 二、机构人员 2、管理机构★ 职业病危害严重的用人单位，应当设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，以文件形式明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织。 查看机构设置文件 是〇否〇 3、管理人员 职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应配备专职职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职职业卫生管理人员。 查看管理人