慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板教材.docVIP

入 院 病 历姓名职别性别住址年龄岁 籍贯婚否入院日期 -06-04 16：00 民族 汉病史采取日期 -06-04 16：05 病情陈述者 本人 主诉。现病史患者。过去史　。否认传染病史。。个人史 生于。无血吸虫疫水接触史，嗜烟酒。婚姻史： 家族史　　　体 格 检 查　　温脉搏/分 呼吸/分 血压1/70mmHg 发育正常，，体位，神志清晰，检查合作。皮肤。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形。眼睑结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，扁桃体，咽充血。颈，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺肿大，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，心率/分，律齐。腹壁软，无压痛及反跳痛，肝、脾、未触及。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。肠鸣音，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。四肢无畸形肌张力及肌力正常。及肛门未检查初步诊断 患者。发育正常，，体位，神志清晰，检查合作。皮肤。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形。眼睑结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，扁桃体，咽充血。颈，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺肿大，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，心率/分，律齐。腹壁软，无压痛及反跳痛，肝、脾、未触及。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。肠鸣音，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。四肢无畸形肌张力及肌力正常。及肛门未检查患者，岁，。，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，心率/分，律齐。：1．2．。诊疗计划　　1．；　　2．；，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，心率/分，律齐。，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，心率/分，律齐。，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，心率/分，律齐。，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，心率/分，律齐。，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，律齐。，运动正常，肋间心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线，心，律齐。，心律齐。 鞍山市第三医院 所在科室：内科 住院号：0120004701