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健康扶贫帮扶表 姓 名 性 别 　 　 　 所在户家庭类型 所在户计划生育类型 劳动技能 医疗保障 电子健康档案 脱贫状态 施策落实情况 疾病确诊信息 疾病序号 摸底疾病分类 确诊疾病 确诊医院 疾病代码 疾病名称 确诊时间 疾病确诊 疾病代码 疾病名称 二级名称 救治种类 属地 医院级别 医院类别 一 　 　 　 　 　 　 　 二 　 　 　 　 　 　 　 三 　 　 　 　 　 　 　 治疗反馈信息 疾病名称 治疗时间 治疗机构名称 属地 级别 类别 保障政策 治疗方式 治疗效果 治疗总费用（元） 总计 自付 新农合 大病保险 商业保险 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 其他 填报人： 单位： （1县 2乡3村）联系电话： 审核人： 单位： （1县 2乡3村）联系电话： 填报说明一览表 项目名称 选项内容 填报说明 1 基 本 信 息 姓名 请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。 2 性别 3 出生日期 4 证件号 5 人员状态 1 有此人 2无此人 若死亡，此处选有此人。填报疾病确诊信息，且疾病确诊选择：3死亡。 6 所在户家庭类型 01一般贫困户 02低保户 03五保户 04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户 7 所在户计划生育类型 01独生子女户 02双女户 03计划生育特殊家庭 09其他 8 劳动技能 1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4无劳动能力 9 医疗保障 1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3商业保险 4其他 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填1，2，3，4。 10 电子健康档案 1有 2无 11 脱贫状态 1 已脱贫（国家扶贫办反馈） 2已脱贫（当地扶贫办反馈）3 未脱贫 12 施策落实情况 1健康专项帮扶措施到位（治疗效果=1治愈 2施救到位-病情好转 3施救到位-长期康复治疗 4死亡） 2健康专项帮扶措施实施中（治疗效果=5治疗中） 3健康专项帮扶措施未到位 4无 经确认某人为健康，疾病确诊信息表中的疾病确诊=4 健康，施策落实情况为4无。 13 疾病确诊信息 疾病代码 根据花名册填入 2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况；具体参见附件1。 14 疾病名称 具体参见附件1。 15 确诊时间 确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。 16 疾病确诊 1需治疗 2未施救前-已治愈 3死亡 4健康 增加了：残疾但无需 17 疾病代码 填入相关医疗机构确诊结果；具体参见附件1。 18 疾病名称 具体参见附件1。 19 二级名称 具体参见附件1。 20 救治种类 1 大病集中救治 2慢性签约服务管理 3兜底保障 增加了： 21 属地 1县域 2县外 22 医院级别 1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室 23 医院类别 1 综合医院 2 中医医院 3中西医结合医院 4民族医院 5专科医院 （包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院 参照卫生统计年鉴 24 治疗反馈 信息 疾病名称 必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。 25 治疗时间 必须是2016年当年的治疗时间。 26 治疗机构名称 填入治疗机构全称。 27 属地 1县域 2县外 28 级别 1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室 29 类别 1 综合医院 2 中医医院 3中西医结合医院 4民族医院 5专科医院 （包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院 30 保障政策 1新农合 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5临时救助 6 慈善救助 7扶贫资金救助 8其他 9无 若没有保障政策，可空填；若同时享有多种