心内科内分泌血液病史采集复习知识整理（副本）.docxVIP

心内科总结 心力衰竭P1-3 瓣膜病P3-7 冠心病P8-11 高血压P11-14 心肌病 P14-19 王益勤 张冬 心力衰竭 定义：各种原因的心肌初始损害（如心梗、心肌炎）导致的心室充盈和射血能力受损，心室泵血功能下降，主要表现为呼吸困难、疲乏、液体出溜。是一种临床综合症，渐进性心室重构，死亡率高，预后不良。 病因： 1.心肌病变 →原发 冠脉疾病导致缺血性心肌损伤；炎症或免疫性→继发 内分泌代谢性（DM、甲状腺）等并发的心肌损害 2.心肌负荷过重 →压力负荷↑ 左室↑（HT、瓣膜狭窄等的主动脉流出道受阻）；右室↑（肺动脉高压、瓣膜狭窄、阻塞性肺病、肺栓塞） →容量负荷↑ 左室↑（主动脉、二尖瓣关闭不全，分流）；右室↑（间隔缺损、瓣膜关闭不全）；双侧↑（贫血、甲亢） →心脏舒张受限 心室舒张期顺应性↓（CHD，HT） 诱因 感染：呼吸道（首位因素）→增加肺淤血 Arr：房颤时心输出量↓、耗氧增加 肺栓塞：增加右室负荷 劳力过度：体力、情绪、气候、摄盐 妊娠、分娩：增加心脏负荷 贫血、出血：高排出量性HF；低心输出量、反射性增加心率 临床表现 （一）左心衰 症状 呼吸困难 ①劳力性②夜间阵发性（夜间突然憋醒、坐起、30min缓解）③端坐呼吸④急性肺水肿（气喘+哮鸣） 咳嗽、咳痰、咯血 肺淤血时气道受刺激，白色泡沫样痰，带血丝/粉红色泡沫痰 体力下降、乏力 左室排出量↓，不能满足外周组织灌注 泌尿系统 夜尿增多（LHF早期血流重新分布）→尿量减少、Cr↑（严重HF） 体征 肺部 湿啰音 少许（肺底）/较多/布满、哮鸣/胸水 心脏 心尖搏动点左下移；HR↑、舒张早期奔马律，P2亢进心尖部收缩期杂音，交替脉 一般 严重呼吸困难→口唇绀紫；外周血管收缩→四肢末梢发白、冷 （二）右心衰 症状 体循环淤血 消化系统 胃肠道淤血→食欲↓，腹胀，恶心呕吐，便秘，上腹痛；肝淤血→上腹饱胀，肝区痛 泌尿系统 肾淤血→白天少尿、夜间多尿 呼吸困难 气度气喘（右室扩大限制左室充盈、肺淤血） 体征 肝颈静脉反流征 RHF最早征象【轻度RHF，按压右上腹→回心血↑→颈外静脉充盈】 肝大、压痛 水肿 （先）足、踝，（后）上、全身 胸水，腹水（病晚期） 心脏体征 HR↑，胸骨下部左缘/剑突下的明显搏动（右心室扩大） 相对三尖瓣关闭不全→三尖瓣听诊区闻右室舒张期奔马律、收缩期杂音 多由LHF引起的全心扩大 （三）全心衰 若左心衰→右心衰，左心衰减轻 实验室、辅助检查 评价心衰 胸片 心脏扩大、肺淤血、肺水肿 超声心动 舒张功能不全表现为①早期松弛受损型：E峰降，A峰增高，E/A↓；②晚期限制型充盈异常：E峰升、减速时间缩短，E/A↑↑；③中期假性正常化充盈：E/A介于上两者之间，减速时间不变 核素心室造影 测左室容量、LVEF、室壁运动 心肌灌注显像 诊断心肌缺血、心梗 BNP BNP＞400pg/ml，NT-proBNP＞2000pg/ml，心衰 BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜400pg/ml，不支持心衰 BN介于，NT-proBNP介于之间，其他：肺栓塞、慢阻肺、HF代偿期 评估心衰原因 12导ECG 既往心梗、左室肥厚、广泛性心肌损害、Arr 心内膜心肌活检 病因诊断 冠脉造影 缺血性心肌病病因诊断 评估左室收缩高能 二维的改良Simpson法册LVEF 心衰实验室检查 全血、肾功（洋地黄）、电解质、肝功，SPECT 诊断 HF诊断依据 典型症状：休息/活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿 典型体征：心动过速，呼吸急促，肺罗音，颈静脉充盈，周围性水肿，肝大 静息时对心脏结构、功能的客观证据：心脏扩大，超声心动功能异常，BNP↑ 心功能评估 美国纽约心脏病协会（NYHA）心动能分级 I级：日常活动无HF症状 II级：日常活动出现（呼吸困哪、乏力等） III级：低于日常活动出现HF症状 IV级：休息时出现 6min步行试验 评价CHF运动耐力、预后：＜150m重度HF，150-450m中重度，＞450m轻度 液体潴留的判断 鉴别诊断 LHF与①慢阻肺：呼吸困难常有咳嗽、咳痰，湿罗音部位固定 VS 心源性哮喘：端坐呼吸、粉红泡沫痰，肺底布满水泡音，既往心脏病史 ②支气管哮喘：以两肺哮鸣音为主 VS