2012年NCCN-NSCLC指南更新.pptVIP

《 2012版NCCN指南非小细胞肺癌》更新要点共读 山东省肿瘤医院放疗科 黄 伟 2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的更新，我们也看到非小细胞肺癌( NSCLC)的个体化治疗已更加趋于规范和完善。 更新1：肺癌预防和筛查：LDCT 筛查减少高危人群死亡获肯定 具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验（NLST）表明，与胸部X 线筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）扫描筛查重度吸烟者可降低20% 的肺癌死亡率，由于获益显著，该试验被提前终止。 新版《指南》删除了2011版中“现阶段NCCN 不推荐临床上常规应用LDCT 进行肺癌筛查”的内容，更新为“LDCT肺癌筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率（吸烟量≥ 30 包/年的55 岁以上烟民）”，但也并未推荐对高危人群行LDCT肺癌筛查。 更新2：“原位腺癌”取代“细支气管肺泡癌” 2011年初，国际肺癌研究学会／美国胸科学会／欧洲呼吸学会( IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。 新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念，因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。 2012版NCCN指南采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌( AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。 “原位腺癌”是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。 更新3：早期肺癌治疗方式：略有改变 IB、ⅡA期：“放疗+化疗”改为“放疗±化疗” ⅡA 、ⅡB期：术后阴性边缘者删除了“±放疗” 更新4：VATS被纳入早期肺癌的标准治疗 电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，VATS的出现是对开胸手术的一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。（美国：1/3） VATS治疗I期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异，所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择的早期NSCLC 患者，VATS是一个可接受的合理选择。 更新5：早期NSCLC 手术方式改变 早期NSCLC 根治术淋巴结切除范围：根据ACOSOG Z0030 研究结果，早期NSCLC 患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前者并未增加合并症的发生率。 最近的研究数据显示，若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范的系统性采样，即每站均须切除至少1 个淋巴结。 早期NSCLC 亚肺叶切除 ：决定行亚肺叶切除前应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手术并发症发生率。 更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗 对于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，应根据肿瘤位置（肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选择多种治疗手段（手术、放化疗）。 对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。（文献180，182，311-313） 胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选手术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。 　不可切除的（T4侵犯心脏等，N0-1），推荐根治性同步放化疗后再序贯化疗。 　　 更新7：晚期NSCLC 治疗：非鳞癌患者推荐常规EGFR 突变检测 由于EGFR 突变在肺鳞癌中发生率＜ 3.6%，因此新版《指南》不支持对鳞癌患者行常规的EGFR 突变检测，一线治疗仍选择以铂类为基础的两药联合方案±贝伐珠单抗或西妥昔单抗。 对于非鳞癌患者，新版《指南》则推荐进行常规的EGFR 突变检测，阳性者接受EGFR-TKI治疗。另外，基于BR.21 研究的结果，对体能状况（PS）评分为3-4 的EGFR 突变者，推荐一线给予厄洛替尼(中国版可能会有吉非替尼)治疗。 对于非鳞癌患者，化疗期间发现EGFR 突变的，原化疗方案联合厄洛替尼，或换为厄洛替尼（2A变2B） 更新8：明确FISH为ALK基因检测金标准 在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为2-7%，而在中国约为16%。 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH) 方法检测NSCLC中EML4