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张家港市社会基本医疗保险定点 医疗机构协议管理申请表 申请单位： 申请时间 ： 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医疗机构等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行 开户银行帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 承诺内容 我单位自愿承担张家港市社会基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺： 1. 承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的材料真实完整。 2. 承诺本医疗机构自申请定点之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被卫生计生、市场监督、物价等行政部门行政处罚的记录，且未发生过重大医疗事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3. 如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，主动接受社保经办机构监管。如有违规行为，将承担相应责任。 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 医疗机构运行情况监督检查呈报表 医疗机构名称： 一、定点申请材料递交前一年内卫生行政主管部门行政处罚情况 无□ 有□ 二、定点申请材料递交前一年内市场监督行政主管部门行政处罚情况 无□ 有□ 三、定点申请材料递交前一年内价格行政主管部门行政处罚情况 无□ 有□ 以上情况属实 法定代表人（签名）： 单位（盖章） 年 月 日 社保经办机构 审核意见 审核人（签名）： （印章） 年 月 日 填 写 说 明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构提交本申请表时，应根据《关于完善和加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（张人社发〔2017〕6号）要求提供相应的申请材料。 三、上述材料均需加盖申请单位公章。