第01章：GIPAP再次申请表(GIST).pdfVIP

中 华 慈 善 总 会 格列卫患者援助项目再次申请表 胃肠间质瘤（GIST） 患者姓名： 填表日期： 1 / 7 患者申请资料邮寄清单 1、 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份） 2、患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件 （1 份）（注：未成年人患者需提供其父母身份证复 印件各1份，及本人户口本复印件1份） 3、近半年内服用格列卫病历记录或影像学检查报告单复印件（1 份） 4、购买格列卫凭证： 格列卫药品不报销：提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件 格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件， 原始医疗保险结算单 特别说明： 1、本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。 2、本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不 得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目 要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。 3、因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。 中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室 2014 年8 月 2 / 7 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者告知书 亲爱的患者： 中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠药品格列卫而设立的慈善项目，为保证申 请人顺利得到援助，特作如下通告： 援助计划： 1. 病前低保患者 援助对象：经指定医疗中心医学评估为符合格列卫适应症；并经审核患病前即为低保户的患者，方可申请援助，在 以后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。 2. 非低保患者 格列卫药品无法报销 援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每格列卫治疗年（12 个月）为周期，符合援助条件的患者 个人自费使用前3 个月格列卫药品，经项目审批通过后援助后9 个月格列卫药品。 格列卫药品实现部分报销 援助方案：1.对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每格列卫治疗年（12 个月）为周期，符合援助条件的患 者自费使用前6 个月格列卫药品，经项目审批通过后援助后6 个月格列卫药品。 2.对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每格列卫治疗年（12 个月）为周期，符合援助条件的患 者自费使用前3 个月格列卫药品，经项目审批通过后援助后9 个月格列卫药品。 项目要求： ·请到项目注册医生处进行医学检查以确认符合项目医学标准，由注册医生亲自填写《申请人医学条件确认表》并签名 盖章。 ·项目申请表格从中华慈善总会格列卫患者援助项目网站（网址：）上下载打印，按要求如 实填写。 ·您的所有申请资料请邮寄到北京市6201 信箱中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室，邮编：100062。 ·若患者通过审核，将获得一个档案号，作为您今后领取援助药品和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。 ·获得援助药品的患者必须每三个月亲自到注册医生处进行医学随访，未能按时随访的患者，一律视为自动放弃。 ·获得援助的患者，必须凭注册医生开具的项目专用处方签亲自到指定领药点领药, 不得代领。 ·对于已经获得援助药品的患者，如发现申请材料有任何不实，或有干扰项目注册医生和发药点正常工作的言行，立即 取消其领药资格，并不再具备申请资格。对造成严重后果者，中华慈善总会保留追究其责任的权利。 ·本项目按周期实施，项目每个实施周期结束后患者须重新申请项目援助。 ·本项目为慈善项目，本项目工作人员或参与医院和医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为，请您立即投诉。如 您或您家属有向上述人员行贿的行为，您将失去获得援助药品