第三章：CRRT 抗凝.pptVIP

Anticoagulation CRRT CRRT抗凝技术 福建省立医院SICU 于荣国 garyyrg@ 抗凝背景： 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。???? 1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。床使用。???? 直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。 血液净化常用的抗凝技术 标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation) 低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation) 无肝素抗凝法 (No anticoagulation) 局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation) 直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI) 肝素类似物 (Heparinoidsanticoagulation) X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂 (Protease inhibitors) 前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation) 标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation) 标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小时 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 常用剂量: 首剂 1 000～2 000 U ， 继以5～10U/kg/h 持续输注。 标准肝素对机体凝血机制的影响 肝素化：持续较长时间小剂量仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。 血浆AT-Ⅲ水平降低更容易发生肝素耐药 肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征 　（Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTS） HIT治疗 停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT 标准抗凝常用的方法 持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化 局部肝素化法 无肝素化方法 持续给药 首次剂量：静脉推注肝素50u/kg 维持剂量：通过CRRT机给予10-30u/kg/h 监测指标：ACT 150-200秒 停药时间：CRRT结束前30-60min停止 间歇给药 首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg 维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1。5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min 较少使用，并发症多 肝素剂量调整 根据肝素血药浓度调节，复杂不使用 经验用药： 首次给药50单位/kg。根据ACT/APTT结果进行调整，基础值的1.5-2倍 ACT: 150-200’ APTT: 60-90’ 小剂量肝素法 适用于出血倾向患者 剂量：750单位静脉推注 目标：调整剂量使结果延长至基础值140% 维持：600单位追加 首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 如果下机后中和肝素，根据ACT值   血液净化常用的抗凝技术 标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation) 低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation) 无肝素抗凝法 (No anticoagulation) 局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation) 直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI) 肝素类似物 (Heparinoidsanticoagulation) X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂 (Protease inh