论白沙县人民医院护理文件书写督导检查4.23.2.1 - 副本.docVIP

白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 检查时间 2013-9-16 存在问题： 病程中缺科主任或副主任医师以上人员签名。 病程语句条理不清晰。 原因分析： 1.责任心不强。 2.病历漏项。 改进措施： 加强工作责任心，要求各医师掌握病历书写规范。 科室质控小组认真指导、整改。 效果评价：经过整改，以上问题得以改善。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间 白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 自查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 检查时间 2013-06-22 存在问题： 主要诊断选择不正确。 现病史记录不详细。 原因分析： 病历书写不认真、工作责任心不强。 岗位职责落实不到位。 改进措施： 加强工作责任心，科室质控小组应加强对医师病历书写指导、培训。 落实奖惩制度。 效果评价：经过整改，以上问题得以改善。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间 白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 督查时间 2013-3-10 存在问题： 现病史描述过简。 体格检查记录有缺陷（遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征、体格检查顺序颠倒）。 没有采集联系人及联系电话。 原因分析： 医师病史采集不认真、不详细。 就诊患者过多，不能及时书写。 改进措施： 加强工作责任心，要求上级医师进行指导培训。 要求质控医师、质控护士进行把关，并要求医师多看、多学习专科相关知识。 提高医护人员自身素质和业务水平的培训。 效果评价：经过整改，以上问题得以纠正。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间 白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 督查时间 2012-12-23 存在问题： 1、存在上级医师签名不及时现象。 2、现病史描述有缺陷（发病诱因描述不清、症状描述不全、主要疾病发展变化过程描述不清、缺与本次入院有关的重要阴性记录、发病后诊治情况描述不清、发病以来患者一般情况的描述欠缺）。 原因分析： 1、工作责任心不强。 2、理论知识不扎实。 改进措施： 1、落实三级医师负责制。 2、加强工作责任心，要求科室主任加强理论知识指导、培训。 效果评价：经过整改，理论知识已有强化。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间 白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 督查时间 2012-09-25 存在问题： 1、初步诊断书写有缺陷。 2、辅助检查抄写有缺陷。 3、首次病程记录中主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；首次病程记录无签名。 原因分析： 1、工作责任心不强。 改进措施： 1、加强工作责任心，要求科室主任加强理论知识、及病历书写规范指导、培训。 效果评价：经过整改，理论知识已有强化。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间 白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 督查时间 2012-06-18 存在问题： 1、病程记录不能反映病情进展、诊断、鉴别诊断和治疗依.。 2、存在上级医师签名不及时现象。 原因分析： 1、工作责任心不强，理论知识不扎实 改进措施： 1、落实三级医师负责制。 2、加强病历书写规范培训。 效果评价：经过整改，理论知识已有强化。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间 白沙县人民医院 内科在院病例书写规范检查与评价 检查项目 住院病历书写规范监督检查 自查科室 内科 督查时间 2012-03-24 存在问题： 1、病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见。 2、异常结果无分析及相应处理意见。 3、病程中未反映更改重要医嘱的理由。 原因分析： 1、工作责任心不强，敷衍了事。 2、理论知识不扎实。 改进措施： 1、落实三级医师负责制。 2、加强工作责任心，要求加强理论知识指导、培训。 效果评价：经过整改，有强化。 自查科室 内科 检查人员签名 评价时间 白沙县人民医院 职能部门督导检查情况表 督导项目 门急诊病历书写规范监督检查 督导科室 门急诊科室 督查时间 2012-6-25 存在问题： 1、门急诊病案首页书写欠工整、有涂改、刮痕。 2、个别选项漏项。 原因分析： 1、医师工作责任心不强。 2、就诊患者过多，医师不及时书写。 改进措施： 1、加强工作责任心，要求科主任落实岗位职责制。 2、落实奖惩制度。 效果评价：经过整改，已有所