基地医院门诊、住院随访表(Word版)概论.docx

脑卒中高危人群随访和干预情况调查表 医院名称患者身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 人口学信息表患者姓名性别□男□女出生日期□□□□年□□月□□日 随访时间：□□□□年□□月□□日随访轮次（距离建档时间）：□3个月 □6个月 □1年 □2年随访方式：门诊，电话，短信，电子邮件，其他：___________________________随访医师：联系电话：随访时患者生存状态□生存 身高：_______cm 体重：_____ kg BMI：______kg/m2(自动生成) 患者联系方式是否改变：□否 □是，（新通讯地址: 省市区 市/地区 （区/县） 街道/ 村号 住宅电话□□□□-□□□□□□□□ 手机□□□□□□□□□□□） 日常就诊场所（多选）：□三级医院□二级医院□社区医院□其他 主要危险因素（多选）： □脑卒中（□首发□再发）□短暂脑缺血发作 □高血压 □血脂异常 □糖尿病 □心房颤动 □吸烟 □明显超重或肥胖□缺乏运动 □卒中家族史 □冠心病 □颈动脉狭窄□死亡 死亡时间：□□□□年□□月□□日 死亡地点（单选）：□医院病房 □急诊室 □家中、工作地点或赴医院途中□不详 死亡原因（多选）：□脑卒中 □心血管病 □恶性肿瘤 □呼吸系统疾病 □损伤和中毒 □其他死亡原因 其他死因： ______________ 根本死因： ______________注：若死亡原因中选择了 其他死亡原因，则其他死因必填 基本信息 随访内疾病信息随访日期：□□□□年□□月□□日因脑卒中住院或急诊□是□否入院次数：□ 1次 □2次 □≥3次 脑卒中第一次复发情况： 复发时间：□□□□年□□月 治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院 □门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________ 出院诊断：□心源性脑梗死□非心源性脑梗死 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□ 不详 影像学检查：□脑部CT □脑部MRI □其他 脑卒中第二次??发情况： 复发时间：□□□□年□□月 治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院 □门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________ 出院诊断：□心源性脑梗死□非心源性脑梗死 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□ 不详 影像学检查：□脑部CT □脑部MRI □其他 脑卒中第三次复发情况： 复发时间：□□□□年□□月 治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院 □门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________ 出院诊断：□心源性脑梗死□非心源性脑梗死 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□ 不详 影像学检查：□脑部CT □脑部MRI □其他 接受肢体康复治疗：是/否 接受康复治疗地点:□三级医院□二级医院□社区医院□家里□其他场所 其他康复治疗地点_________________________ 注：如果治疗地点选项了其他场所，则其他康复治疗地点必填因心脏病住院或急诊□是□否入院次数：□ 1次 □2次 □≥3次 因心脏病第一次入院情况 入院时间：□□□□年□□月 治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院 □门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________ 心脏病类型：□ ST段抬高型心肌梗死 □非ST段抬高型心肌梗死 □不稳定型心绞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常，具体类型:_________________ 因心脏病第二次入院情况 入院时间：□□□□年□□月 治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院 □门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________ 心脏病类型：□ ST段抬高型心肌梗死 □非ST段抬高型心肌梗死 □不稳定型心绞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常，具体类型:_________________ 因心脏病第三次入院情况 入院时间：□□□□年□□月 治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院 □门急诊治疗