颈椎病例讨论详解.ppt

脊柱骨科疑难病例讨论一例颈脊髓损伤并四肢瘫痪 病例讨论的目的 培养护士用有效的护理措施为患者解决问题 提高护士的专科水平和综合素质 通过疑难问题的解决来提高护理质量 主要内容 contents 病情发展 讨论互动 护理疑难 诊疗经过 病例摘要 患者施太，男，58岁，入院诊断 1.无骨折脱位颈脊髓损伤并四肢完全瘫2.颈椎后纵韧带骨化3.肺部感染4.骶尾部三度压疮 无糖尿病、高血压、肝炎病史 否认药物及食物过敏史 诊断 现病史 既往史 简要病史 患者因“车祸外伤致颈部疼痛，四肢麻木、无力7小时”，于2013-10-19日入院。受伤时意识清楚，无头晕，感胸闷气短急就诊我院。 专科查体 平车推人，问答切题，颈托固定，脊柱的生理曲度存在，颈3-6棘突压痛及叩击痛阳性，双侧颈3-4平面皮肤针刺觉减退，颈4平面以下皮肤针刺觉丧失，双侧的肩胛提肌肌力2级，双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸肌、手内在肌肌力0级，双侧的髂腰肌、骨四头肌、胫前肌、母背伸肌、腓肠肌肌力0级，肌张力高，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，病理征（-）、鞍区感觉消失，肛门括约肌松弛。 化验检查 2013-9-20 2013-10-20 2013-09-18 红细胞 1.28×10^12/↓ 白细胞： 10.99×10^12/↓ 钾4.16mmo/l 血气分析 氧分压107.0 二氧化碳分压42.20 红细胞 3.19×10^12/↓ 白细胞： 11.20×10^12/↓ 钾5.16mmo/l 血气分析 氧分压92.10 二氧化碳分压50.30 红细胞 4.10×10^12/↓ 白细胞： 9.98×10^9/L 钾5.61mmo/l↑ 血气分析 氧分压65.40 二氧化碳分压41.70 实验室检查 护理评估 全身 神志清楚 生命体征 营养缺乏 神经功能 生活自理 内容 局部 气切术后 皮肤情况 各种管道 二便情况 排痰情况 脊髓损伤的并发症 1 呼吸衰竭与呼吸道感染 1 2 2 3 4 泌尿生殖道的感染和结石 压疮 体温失调 主要的护理问题 1 清理呼吸道无效--与高位截瘫建立人工气道有关 2 营养失调---与低于机体需要量 3 感染---与气管切开及留置的各种管道有关 4 1 焦虑恐惧---与伤后全身瘫痪愈后差有关 5 低效性呼吸形态---脊髓损伤有关 1 基础护理措施 持之以恒 饮食 并发症 排泄 营养 如何预防压疮及泌尿系统感染的发生 如何有效排除呼吸道分泌物 进行肠道功能训练前要评估哪些方面 根据患者的实际情况，如何指导肠道康复训练 讨论的问题 临床护理路径的流程 计划准备 路径的实施一般要经过： 制订路径 实施路径 评价改进 除准备阶段外的后几个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进。 压疮预防措施为例 气垫和水垫减压效果最好 翻身频率视情决定，一般间隔2h或更短。危重患者须以保证血液动力学和呼吸处于平稳状态为前提 ≤30° 运用减压装置 控制床头抬高角度 足跟脱离床面 建立 翻身卡 间歇性还原 防止骶尾部产生剪切力损伤 呼吸道管理 吸痰次数 排痰量 胸部听诊 血气分析 评价指标 1雾化吸入 2胸肺物理治疗 3及时吸痰 ▲行为取决于行为的结果 ▲行为坚持过程就是取得结果的过程 评估排便习惯 饮食习惯 肛门括约肌功能 肠鸣音 拍摄腹平片 灌肠排泄 指导饮食 肠功能康复训练 腹部按摩开塞露塞肛 直肠 指力刺激 定时定量 定时排便的行为干预 总结 讨论互动 提高患者满意度 提出实际问题 提出疑难问题 提出最新问题 解决临床所需 带动积极性 提高护理质量 * 2临床路径(ＣＰ)的作用使医疗护理标准化。应用循证医疗护理和流程再造,可以改善医疗护理质量,有利于以患者为中心的医疗护理;可以提高患者的满意度,提高患者自身管理意识;可充实病情告知,有利于提高医疗效率,使术前术后管理系统化;通过对ＣＰ的反复评价与修改,找到治疗疾病的最佳方案,有利于整体医疗技术水平的提高,从而达到减少医疗费用,缩短住院日的目的〔5〕。2.1在医疗护理上的作用　医务人员可以根据临床护理路径提供有计划的标准医疗和护理,减少了因疏忽所致误差,即使换班也可维持同样的治疗和护理,各级人员责任分担明确,偏离流程易于发现,及早对症处理,消除隐患。2.2对患者的作用　患者通过了解住院中的治疗计划可对自己的疾病治疗有相应的心理准备,减少初次住院的不安,提高患者的自身管理意识,增加对医生、护士的信任感,对治疗进程和费用事先了解,增加彼此沟通,有利于疾病的康复。3临床路径与医疗护理标准化临床路径作为一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法,在国际上被视为2