门诊药房调剂差错及预防.ppt

门诊药房调剂差错 分析及预防 遂宁市中心医院药剂科：唐小婷 2015年6月 差错只能尽量减少，是不可避免的。 Carnahan BJ等报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%（正态分布模型分析）。 调剂差错主要包括： 药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发与病人等等。 药师 责任心不强 能力不足 ？ 门诊药房调剂差错的原因 设备的原因 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符。 环境的原因 相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 两边调剂台的药品摆放位置不一致 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药 开放的窗口，环境过于吵闹 药品的原因 有效成分相同，剂型不同 方法的原因 一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 加药错误 计算错误 药师的原因 注意力不集中——身体原因 包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强度大，连续时间长。 注意力不集中——情绪原因 包括高峰期排队引起的急躁情绪 疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等 注意力不集中——调配被打断 应对病人询问 处理其他临时工作等 预防措施 遵守各项规章制度：“处方管理制度” 、 “四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。 减轻工作压力，合理安排窗口人员：开设药物咨询窗口，专门解答患者用药疑问。 健全处理程序：科室设立每日事故登记薄。当日前台窗口人员在给患者取药时出现漏发或错发药品时，在取药过程中存在争议时，均应记录在案，并注明经过，方便后期调查取证。同时当事人应及时向主管领导报告。 合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆药品、近效期药品 加强与医师、患者的交流：有每个科室主管老师的电话 合理利用资源：人员、黑板、篮子等 规范秩序：制作护栏。 鼓励差错报告 * * 药品的原因 药名相似 药品的原因 同名不同厂家 药品的原因 包装相似 药品的原因 一品多规 药品的原因 包装变化 药品的原因 拆零后药品不易分辨 药师的原因 责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质 身体原因 情绪原因 调配被打断