北医李睿医考：慢性肾脏病患者感染结核证据与指南.docxVIP

对慢性肾脏病（CKD）和结核（TB）之间关系的认识已超过 40 余年，但是对两种疾病之间的相互作用还知之甚少。透析和肾移植患者似乎有更高的感染 TB 的风险，这部分与他们的免疫抑制状态有关，也部分与他们的社会经济状况、人口学特点和合并症有关。随着 CKD 逐渐成为中低收入国家一个重要的公关卫生问题，TB 和 CKD 之间的关系值得进一步更深入的研究。许多文章，尤其是来自高收入国家的文章，已经报道了 CKD 人群中感染 TB 的情况。但这些研究者更多的关注于感染 TB 的危险因素、治疗结果和筛查试验在透析和肾移植患者中的效能，而很少有人关注到整体 CKD 的流行病学对全球 TB 感染的流行病学的影响。同时，TB 筛查试验和诊断试验的效能在 CKD 患者中并不理想，指导临床的证据也很有限。未来几年，TB-CKD 将会成为更加严重的临床和公共卫生问题。在这篇短小的综述里，来自英国剑桥大学疾病控制中心的 Johnston 教授等研究了 CKD 和 TB 这两种疾病的流行病学关联，并在肾移植患者、透析患者、非透析的 CKD 患者中回顾了目前强调 TB 筛查试验和正规治疗的证据和指南。文章发表于 2016 年的 Kidney International 杂志上。全球 CKD 流行病学情况估计全世界范围内 CKD 的发病率在 8%～16% 之间，近年有所增长。1990 年至 2010 年期间，全球死亡病因的名单中，CKD 从第 27 位上升至第 18 位。由于对 CKD 定义的不同和来自中低收入国家的流行病学信息有限，这些估计的发病率和死亡率并不能准确反映全球 CKD 负担的真实情况。CKD 似乎不成比例地影响着那些获得医疗资源途径有限的贫困和边缘化人群。这可能是由于贫穷对 CKD 的直接影响，或者由于医疗负担与贫困相关的疾病如 HIV、糖尿病和高血压的间接影响。世界范围内，预计终末期肾病（ESRD）接受肾脏替代治疗的患者数量260 万，80%ESRD 患者生活在高收入国家。许多中低收入国家缺乏登记系统，使得准确估计 ESRD 的发病率很困难。目前，接受治疗的 ESRD 患者似乎在台湾地区、日本和美国最多。接下来的十年里，预计全球 ESRD 发病率会急剧增加。增长最快的地区预计是伴随经济快速增长的中低收入国家，如印度和中国。因为这些地区开始出现人口老龄化、疾病谱转为非传染性疾病如糖尿病和高血压等慢性病。看来 ESRD 患者的人数大大低估了全球 CKD 的负担，非透析 CKD 阶段的发病率超过 ESRD 发病率的 50 倍。全球 TB 的流行病学情况TB 仍旧是世界范围内感染性疾病发病率和死亡率的主要原因。自从 1990 年以来，TB 的发病率和死亡率分别显著降低了 41% 和 45%。但是还需要做大量的工作来根除这一可防可治的疾病。为了加快降低 TB 的发病率，世界卫生组织（WHO）发起了一项 2015 年全球终结 TB 的活动，旨在 2035 年前达到每百万人口少于 100 个结核病例发病率的目标。对于 TB 发病率低的地区（通常是高收入国家），WHO 设定的目标值较低—在 2035 年前达到每百万人口少于 1 个结核病例。TB-CKD 的病理生理机制从病因学角度来讲，与 CKD 有关的免疫缺陷似乎是多因素造成的。晚期 CKD 与氧化应激、炎症反应、25 羟维生素 D 缺乏和营养不良有关，伴随着包括 B 细胞、T 细胞、中性粒细胞、单核细胞和自然杀伤细胞在内的大量免疫细胞的功能异常。免疫系统功能的改变早在 CKD3 期就开始出现了，随着肾功能恶化而恶化。细胞免疫受损状态持续到进入透析阶段，使患者容易罹患感染性并发症。活动性结核病是一种传染性疾病，可能在最近暴露于 TB 或潜伏期感染的 TB 重新激活之后，从结核分枝杆菌感染进展而来。肾移植受者同样有感染活动期 TB 的高风险，部分与移植后使用特异性针对 T 细胞免疫的免疫抑制药物有关。透析患者感染 TB 的风险许多基于住院患者的队列研究和区域性登记性研究已经报道了血透和腹透患者 TB 感染的风险增高。高质量的流行病学研究估计透析人群较普通人群 TB 风险增加了 3-25 倍，而最近的荟萃分析估计透析人群较普通人群未校正的合并的比值比 RR 是 7.7。风险增加似乎部分是由于人口学特点而不是透析状态本身。在校正了人口学变量后，合并的比值比 RR 降低至 3.6。出生的国家似乎是透析人群 TB 感染风险一项尤为重要的因素。有活动性 TB 感染的血透患者对透析单元中的其他患者和医护工作者具有潜在风险。如果没有有效的活动性 TB 病例的筛查试验和检测手段，透析可能变为 TB 持续传播的手段。肾移植受者感染 TB 的风险肾移植受者 TB 感染的风险同样较普通人群增加 3~24 倍。在一项荟萃分析中，