2013年-EAU-男性不育诊治指南.doc

男性不育指南 目录 1、背景 1 2、检查 2 3、睾丸功能缺陷（原发生精障碍） 3 4、基因异常所致不育 5 5.梗阻性无精症 12 6、精索静脉曲张 17 7、性腺功能减退 19 8、隐睾症 22 9、男性特发性不育 25 10、男性节育 26 11、男性附属腺感染与不育 28 12、生殖细胞恶性肿瘤与睾丸微钙化 31 13、射精障碍 33 14、精子冷藏技术 38 15、缩略词 41 1、背景 1.1 介绍 1.2 数据认证 1.3 证据级别与推荐等级 1.4 出版情况 1.5 可能存在争议的部分 1.6 定义 1.7 流行病学与病因学 1.8 危险因子 1.9基于流行病学及病因学的建议 1.10 参考文献 2、检查 2.1 精液常规 对于所有男性，病史及体格检查是基础的评价，包括精液常规。若精液常规与参考值（表4）偏差明显，则需要进行更广泛的男科相关检查，重要的治疗措施将基于精液常规进行，因此，实验室检测的规范化具有重要意义。WHO已经将射精后精液的检查进行了规范化，并通过出版“WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen (5th edn.)” (1)进行推广。目前所有针对精子的研究都必须要遵循这个的指南。 表4：精液常规低限（5%及95%可信区间） 项目 低限（幅度） 精液量（ml） 1.5（1.4-1.7） 精子总数（106/每次射精） 39（33-46） 精子浓度（106/ml） 15（12-16） 总活力（PR+NP） 40（38-42） 前向运动活力（PR，%） 32（31-34） 活率（活精子，%） 58（55-63） 精子形态（正常形态，%） 4（3.0-4.0） 其他公认临界值 PH 7.2 过氧化酶阳性白细胞（106/ml） 1.0 其他可选项目 MAR试验（范围内摆动活动精子，%） 50 免疫珠试验（带有结合珠的活动精子，%） 50 锌（μmol/每次射精） ≥2.4 果糖（μmol/每次射精） ≥13 葡糖苷酶（mU/每次射精） ≤20 CIs=可信区间；MAR=抗球蛋白反应，NP=非前向运动；PR=前向运动 2.1.1精液常规检查频率 如精液常规结果符合WHO标准，一次检验即可。如精液常规至少两项不符合标准，进一步男科检查是需要的，需要注意鉴别下列几种情况： 少精子症：精子15百万/ml； 弱精子症：32%活动精子； 畸型精子症：4%正常形态。 三种异常常同时发生，称为OAT综合征。在无精子症、重度少精子症（精子1百万/ml）中，男性生殖道梗阻和遗传学异常发生率有所升高。 2.2对男性不育相关检查的建议 建议 推荐等级 根据WHO标准，当精液常规至少两项异常时，建议行男科检查 A 当进行男科相关检查时，必须考虑WHO关于不育夫妇检查、诊断、治疗的建议；此法最终贯彻生殖医学的循证医学（2）。 C 精液常规检验需遵照WHO第5版相关操作规范（1） A* *已根据专家共识升级 2.3参考文献 3、睾丸功能缺陷（原发生精障碍） 3.1定义 睾丸功能缺陷是原发生精障碍的一种，需除外下丘脑-垂体轴疾病及男性生殖道梗阻。它是男性生殖功能低下最常见的一种。睾丸功能障碍可能会有不同的临床表现，如OAT、非梗阻性无精症（NOA）（1）。 3.2病因 睾丸功能障碍病因见表5。 表5：睾丸功能障碍病因 病因 先天疾病 无睾症 睾丸性不育/隐睾症 基因异常（染色体异常，Y染色体缺失） 后天获得 创伤 睾丸扭转 炎症后遗症，特别是腮腺-睾丸炎 外源性因素（药物，细胞及代谢毒物，放射线，高温） 全身性疾病（肝硬化，肾衰竭） 睾丸肿瘤 精索静脉曲张 手术累及精索静脉，导致睾丸萎缩 特发性 未知病因 未知发病机制 3.3病史与体格检查 睾丸功能障碍患者典型的病史与体格检查如下： ● 隐睾症 ● 睾丸扭转 ● 泌尿系感染 ● 睾丸外伤 ● 外界环境毒物接触史 ● 生殖毒性药物，包括代谢毒物 ● 放射线及细胞毒性物质接触史 ● 睾丸肿瘤 ● 睾丸缺失 ● 第二性征异常 ● 男性乳房女性化 ● 睾丸体积和（或）质地异常 ● 精索静脉曲张 3.4检查 常规检查包括精液常规和激素测定。其他检查需视具体情况决定。 3.4.1精液常规 在非梗阻性无精症（NOA）中，精液常规提示正常的体积及离心后无精子。推荐的方法是精液在3000g离心15分钟，并在200倍放大相差显微镜下彻底检查精液标本有无精子 3.4.2激素测定 睾丸功能障碍患者通常有高促性腺激素性腺功能低下，常表现为高水平的卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH），低水平的雄激素。通常，FSH水