温州医学院危重病医学见习大纲.doc

《》指导 血气分析 [目的与要求] 2、掌握血液标本的采集、送检，了解常规血气分析操作程序3、了解脉搏氧饱和度仪及呼末二氧化碳分析仪原理并掌握其使用方法4、了解其他血液气分析的方法5、掌握血液酸碱平衡失常的判断。 [见习方法] 二、血样的采集与送检（讲解、见习） 1、部位：桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉等三、脉搏氧饱和度仪及呼末二氧化碳分析仪的原理和使用方法（见习） （一）脉搏氧饱和度仪（脉氧仪） 影响因素： 1）低氧合状态：当氧饱和度低于80%时，脉氧仪的准确性就难以保证。当氧饱和度低于90%，脉氧仪的偏差较大，精确度降低2）贫血：脉氧仪对于贫血而无低氧血症的人其准确性还是可以的；但对于同时伴有低氧血症的人，它的准确性受到影响的程度还没有研究3）高胆红素血症4）染料5）指甲油：理论上不影响读数。研究发现兰、绿和黑指甲油会致低氧饱和度，红和紫则无明显影响。这时候可以将脉氧仪侧面置于指头6）周围光线：荧光、氙外科手术灯、太阳光线等被证明致错误低估氧饱和度7）皮肤色素沉着8）低灌注状态：如当低温＜35、低血压＜6.65kpa（50mmHg或用血管收缩药使搏动波幅减少时，可影响SpO2的准确性）9）其他：不同测定部位、传感器松动以及不同型号脉搏血氧饱和度仪因其精确度不同均可影响测定准确性。 并发症：很少，主要见于婴儿，包括皮肤灼伤、压力性坏死、紫外线致皮肤晒黑。但通过定期检查指头就可避免。 （二）呼末二氧化碳分析仪 呼末CO2监测（expiratory CO2 monitoring）PETCO2分析仪比脉搏血氧饱和度仪早问世几十年，下面以红外线二氧化碳分析仪为例说明其原理。 临床应用 （1）估计PaCO2，监测和调节肺泡通气量。 （2）综合PaCO2，分析和处理异常情况。 导致PETCO2异常升高的原因有：CO2产生量增加，如发热、甲亢危象、高血压、儿茶酚胺释放增加等；CO2排出障碍再吸入增加，如呼吸机活瓣失灵、钠石灰失效等。 导致PETCO2异常升高的原因有：CO2产生量降低，如低温；各种原因引起肺血流灌注显著减少，如呼吸心跳骤停、低心排血量、各种原因的肺动脉栓塞等；无CO2，如麻醉机或呼吸机衔接脱落、气管导管误入食道等。 此外，在麻醉手中对恶性高热的诊断和疗效判定有特殊价值，因为PETCO2变化比体温变化更为敏感；在体外循环心内修补手术，如PETCO2仍高，则应推测是否体循环与肺循环之间还存在异常通道。 所以，当PETCO2异常升高或降低时，应立即作PaCO2对照检查，以寻找原因并及时处理。 四、其他血气分析方法 （一）经皮氧监测 经皮氧监测（transcutaneous oxygen monitorin PtcO2）于70年代由Huch首先应用于临床。本法可无创性经皮较为准确地测定氧分压，尤能精确地反映出新生儿、婴儿和儿童的动脉氧分压。3、适应证及测定值的意义 PrCO2可用于各科危重症病人的监测，尤适合于血标本采集困难的婴幼儿、新生儿病人。 PrCO2低或监测中发现数值下降，结合血气分析，如PrCO2正常，则说明周组织灌注不足，应改善灌注，若PaO2低，则应迅速改善氧合。因此，用PrCO2／PaO2此值可反映周围灌注，此值减少，提示灌注不足。PrCO2／PaO2相关性随病人年龄、心输出量而异，新生儿PrCO2十分接近于PaO2。 （二）经皮二氧化碳监测经皮二氧化碳监测（transcutaneous CO2 monitoring PtcCO2）是将电极直接放置于皮映上连续测定CO2新力的一项新技术。 4、临床应用 （1）与PtcCO2不同，在成年人，PtcCO2与相应的PaCO2相关性显著，且相对PtcCO2来说，其不受皮肤血液灌注的影响。故可用于成人病人的监护。心肺短路严重低血压时，PtcCO2才会受到影响，与PaCO2的相关性受到影响。成年人PtcCO2电极最好应加热至44。 （2）PtcCO2监测仪开始多在新生儿及小婴儿中应用。在严重肺炎、毛细血管炎、肺气肿、双侧隔神经麻痹的患儿以及对患儿施用人工呼吸机的开始阶段，连续无创监测PtcCO2比PaCO2变化，随时调整氨茶碱及异丙肾上腺素的剂量。电极加热至37～44，PtcCO2与PaCO2的相关系数为0.80～0.95。此外，与成人不同，在极度低血压的患儿中，PtcCO2与PaCO2仍较接近。 5、注意事项因电极可在皮肤的一个部位连续放置6h，故为减少活动伪差，皮肤要保持清洁，电极应封牢，导线应固定。 氧合指数数计算评估病人的氧合状态不能只依据动脉血氧分压，而应该结合吸入氧浓度，即氧合指数＝动脉血氧分压（mmHg）／吸入氧浓度。正常氧合指数300，如＜300，即说明病人肺的交换功能存在一定的障碍。 低氧血症是动脉氧分压降低。缺氧从另一个方面讲是组织氧分压下