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急性胰腺炎病1例诊疗分析 ? ? 一、前言急性胰腺炎是临床表现主要有腹痛，恶心呕吐腹胀，血、尿淀粉酶升高。约半数病人伴有胆道疾病。本病是常见的急腹症之一。有水肿型和出血型两种，水肿型病变较轻，较常见。出血型又称坏死型，约占急性胰腺炎的10%，病变严重，易产生休克，并发症较多，死亡率高急性胰腺炎是一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症。轻型主要变化为：胰腺局限或弥漫水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高镜下可见腺泡、间质水肿炎细胞浸润少量散出血坏死灶血管变化常不明显渗液清亮重型变化为高度充血水肿呈深红、紫黑色镜下见胰组织结构破坏有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润继发感染可见脓肿胰周脂肪组织出现坏死可形成皂化斑（系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油脂肪酸与血中钙结合成此斑所以血钙下降）腹腔内有混浊恶臭液体液中含有大量胰酶吸收入血后各种酶含量增高具有诊断意义两型间无根本差异仅代表不同病理阶段轻型较平稳、死亡率低重型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率高甚至可发病数小时死亡本病可累及全身各系统、器官尤以心血管、肺、肾更为明显 一 般 情 况:体温38.2°C 脉搏111次/分 呼吸22次/分 血压 171/84mmHg 神色 少神 面容 急性面容 面色 红润 语声 正常 语音 语言清晰 气味 无殊 气息 平 体重51kg 身高 162cm 体态 自主体位 检查合作 可 其他 无殊 皮肤、粘膜：色泽无黄染 水肿 无 皮疹 无 出血 无 浅表淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头部及其器官：外 形 无畸形 眼睑 无下垂 听力粗测 正常 结膜 无充血水肿 巩膜 无黄染 瞳孔 等大等圆，对光反射 灵敏 鼻通气 畅 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 无破溃 扁桃体 未及肿大 颈部：软硬度 软 气管位置 居中 甲状腺 未及肿大 颈静脉 未见充盈 胸部：外形 正常 肋间隙 无增宽 乳房 未及肿块 肺脏：呼吸运动 双侧对称 叩诊音 清音 呼吸音 呼吸音正常 啰音 未闻及干湿罗音 心脏：心率 111次/分 心律 齐 心音 未闻及病理性杂音 血管：周围血管征 阴性 腹部：外形 平软 蠕动波 无 腹壁紧张度 软 压痛 右上腹及中上腹压痛 反跳痛 有 包块 未扪及 肝脏 肋下及剑突下未及 脾脏 肋下未及 胆囊 Murphy’s征阳性 肾区叩痛 阴性 肠鸣音4次/分 移动性浊音 阴性 外 生 殖 器：未见明显异常 直肠、 肛门：未见明显异常 四肢、 脊柱：四肢脊柱无畸形，四肢活动自如 神 经 系 统：肌张力 正常 四肢肌力 ⅴ 级 膝腱反射 正常 Babinski氏征 阴性 其他 无殊： 补充及专科情况： 体温38.2°C 脉搏 111次/分 呼吸 22次/分 血压171/84mmHg 神清，精神软，痛苦面貌，查体合作，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，气管居中，颈部浅表淋巴结未及肿大，双侧颈动脉未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，轻闻及干湿罗音，心率111次/分，律齐，心间区未闻及病理性杂音，心界无扩大，腹平软，全腹右上腹及中上腹压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，移动性浊音上腹腹肌紧张，压痛反跳痛讨论结语 姓 名 班 级 学 号 实习单位 时 间 年 月-- 年 月 题 目 指导教师意见（对学生的临床个案内容真实性、科学性及实习表现作出客观评价） 评定成绩： 实习指导教师 （签名） 年 月 日 专业评审意见（对个案中体现的理论联系实际、独立思考，分析和解决问题的能力，以及书写格式规范，语句通顺方面作出公正评价。） 评定成绩： 专业教师 ： （签名） 年 月 日 总评成绩（以上两部分成绩各占50%）：