小儿肺炎病历模板指南.docVIP

捞刀河镇卫生院病历记录 （ 首 页 ） 住院号 姓 名：胡 出生地址：湖南长 性 别：男 民 族：汉 族 年 龄：3岁10月 职 业：无 婚 姻：未婚 住 址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联 系 人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主 诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手