第九课：外周神经阻滞.ppt

* 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 后路 后路可作为前路的替代。 穿刺点在颈后，第6、第7颈椎水平，朝着斜 角肌间隙，指向背侧。 由Kappis于1912年首先阐述。 Pippa于1990年重新开始使用。 阻滞技术 患者屈膝收腹侧卧位，头放枕上和体轴一致，颈椎屈曲。 在第6和第7颈椎椎体的棘突中点作个记号。 穿刺点在这个点外侧3cm。 穿刺沿着矢状面，和皮肤方向保持垂直。 偏离矢状面、朝向内侧须严格避免。 进入4-7cm的深度，可探到第7颈椎的横突。 穿刺方向稍调向头端，刺激针再进1-2cm，直到触发二头肌的颤搐。 适应症 单次法 肩区手术，锁骨外侧和肱骨近端，肩关节松解。 导管技术 那些术后非常需要疼痛治疗的手术，如：肩关节的关节成形术或肩关节松解后的支持性的理疗。 斜角肌间神经阻滞的禁忌症 对侧神经麻痹 对侧喉返神经麻痹 斜角肌间神经阻滞的副作用和并发症 膈神经麻痹 霍纳氏综合症（星状神经节阻滞） 喉返神经麻痹 穿破血管（颈外静脉、颈内静脉、颈总动脉） 气胸（罕见） 垂直锁骨下阻滞（VIB） 近锁骨中线这个点，神经丛走在锁骨下。 尸体解剖发现，神经丛在腋动脉和腋静脉外侧，最深有4cm的距离，籍此三个束支总是在三边形的胸锁筋膜的入口处汇聚到一块。 为了解释骨性标志点的定位，在肩峰腹侧骨突和颈静脉切迹连线中点有一个很好的关联。近锁骨中线这个点，神经丛走在锁骨下，对于确定穿刺部位相当重要。 穿刺必须紧贴着锁骨下，进针几乎垂直。 尸解发现，进针深度大于6cm有可能损伤胸膜，但第1肋对误偏内穿刺提供了相对可靠的保护。 阻滞技术 患者仰卧位，阻滞侧的手最好处于休息位搁在腹部 穿刺部位在肩峰的腹侧骨突和颈静脉切迹的中点。 需要的运动反应是第1-3指伸肌或指屈肌这些远侧肌肉的颤搐 一旦阈电流达到，注入40-50ml的局麻药。 5-15分钟出现完全的阻滞。 阻滞后患者容易耐受上臂止血带。 上述剂量用于术后镇痛一般持续8小时左右（3-20小时）。 适应症 上臂远端区域、前臂和手部的手术操作。 禁忌症 胸部畸形 锁骨骨折愈合性脱位 不良副作用 霍纳氏综合症 误入血管（锁骨下动脉，锁骨下静脉，头静脉或它们的分支） 气胸 VIB的优点 参照点界定清楚—穿刺方向界定清楚 学习方便—成功率高 操作不会产生麻醉不到位 使用Esmarch止血带没有问题 患者体位摆放舒适 导管技术可行 腋神经阻滞 经典的臂丛阻滞是在神经束已形成臂部外周神经的区域进行的。 腋神经和肌皮神经（含前臂外侧皮神经的神经纤维）在穿刺部位上的神经丛发出。 普遍使用的技术，方便且并发症少。 解剖标志 腋窝，腋动脉，肱二头肌内侧沟，胸大肌， 喙肱肌 阻滞技术 患者仰卧，阻滞侧臂部外展不超过90°。 从肱二头肌内侧沟往下可摸出臂部上端内侧腋动脉的行径。 穿刺部位在腋动脉稍上，在腋窝的最高点并且在胸大肌构成腋窝前界的稍下。 消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激针和腋动脉平行，以30°角刺入皮肤。 正中神经的区域可找得到颤搐，甚至更好地，还能在桡神经区域内找到。 阈电位到达，注入40-50ml的局麻药。 如果肌皮神经有受刺激现象，应决不注射麻药。 适应症 所有肘部、前臂和手部的操作。 小结 腋神经阻滞的优点 方法简单，低风险，有没有神经刺激器都能做。 腋神经阻滞的缺点 高位的臂部上端止血带可能不易耐受， 臂部上端的内侧：肋间臂神经（T2）；臂部上端 的外侧：腋神经。 肌皮神经和桡神经阻滞不到。 上述各阻滞方法的禁忌症 绝对禁忌症 穿刺部位的邻近区域有感染或血肿 穿刺部位远段欲刺激的神经有损伤 患者拒绝 相对禁忌症 要麻醉的臂部有神经病学障碍 阻滞前仔细检查神经系统状况后,可行外周神经阻滞. 上述各阻滞方法的副作用/并发症 邻近穿刺部位感染、血肿或神经损伤 毒性反应（中枢神经系统和/或心血管的并发症） 使用丙胺卡因时的高铁血红蛋白症 过敏（极罕见） 下肢阻滞 简介 两支粗大的神经干负责腿部的神经支配： 来自腰丛的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经； 来自骶丛的坐骨神经。 腰肌间隙阻滞 腰丛的头侧、背侧入路 由Chayen等于1976年首先阐述，称为腰肌间隙阻滞。 腰丛的三支神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）在椎旁腰肌间隙,一起靠得很近。一次注射可最佳地保证将所有三支神经完全地麻醉。 可望同时将坐骨神经（来自第4和第5腰神经）的头端纤维（部分）麻醉。 阻滞技术 患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在最上面。 确定穿刺部位。 它邻近髂后上棘。穿刺部位必须直接在它的邻近定出。 作为替代，从第3腰椎的棘突出发，穿刺部位能够用相同方法定出。 皮肤消毒，穿刺通道浸润后，电刺激针严格地以矢状方向刺入。 针应小心地趋向腰肌间隙中的股神经。