胆囊癌诊疗进展剖析.ppt

胆囊癌诊疗进展 普外科 郑 志 学 2015-10-28 流行病学 胆囊癌发病率为2.2~2.4人/10万 占恶性肿瘤的发病率约1%左右 发病年龄50~70岁（平均57岁） 男 : 女 = 1 : 3 意外胆囊癌：开腹1~4% LC 1% 病因学 慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化者； 胆囊腺瘤样息肉，10mm，蒂短而粗 胆囊结石、慢性胆囊炎 胆囊腺瘤 腺肌增生症 溃疡性结肠炎 胰胆管汇合异常（APBDJ） Mirizzi 综合症（27.8%) 其他：工业致癌物 病因学 年龄50岁，病史5年以上 结石直径2cm、或充满型结石 无功能胆囊、瓷性胆囊 胆囊壁局部增厚明显 Mirizzi综合症病人 胆囊腺瘤 单发 基底宽 腺瘤大于1~1.2cm 并发结石或局部增厚 胆囊腺肌增生（节段性） APBDJ（尤其无胆总管囊肿者） 高危病人 尽早手术 病理学 病理大体分型： 肿块型 15% 浸润型 75%~80% 胶质型 5%~8% 混合型 少见 组织学分型： 腺癌 85% （硬化型 乳头状 管状 粘液性） 鳞癌、腺鳞癌 未分化癌 病理学 转移方式： 直接转移：肝脏，胆总管，门 脉，结肠，胃十二指肠 淋巴结转移：35% -75% 血行转移：肝，肺，全身 腹腔种植转移： 好发部位：胆囊底部、壶腹、颈部 淋巴结转移： 第一站（N1）： 胆囊管及胆总管周围 第二站（N2）： 胰十二指肠后上后方 、肝总动脉旁及门静脉后方 第三站（N3）： 腹主A、肠系膜上A、下腔V 临床分期 Nevin分期 Ⅰ期：粘膜内原位癌 Ⅱ期：侵犯粘膜及肌层 Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层，无LN转移 Ⅳ期：侵犯全层并胆囊管胆总管， 周围LN转移 Ⅴ期：肝脏及邻近器官侵犯、远处转移 TNM分期 Ⅰ期：侵犯黏膜和肌层（IA/T1N0M0,IB/T2N0M0） Ⅱ期：侵犯囊壁全层或肝或其他邻近器官（IIA/ T3N0M0, IIB/T1-3N1M0） Ⅲ期：侵犯门静脉主干或肝动脉或多个肝外邻近器官（T4任何NM0） Ⅳ期：已发生远隔器官转移（任何T任何NM1） 右上腹痛 消瘦 腹部包块 黄疸 临床表现 缺乏特异 临床表现 B超---下列情况应高度可疑胆囊癌： 息肉1cm，基底宽、渐增大 囊壁不规则增厚0.5cm或有钙化 胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍 轮廓模糊不清或边界不规则 萎缩、无腔隙、胆汁浓稠 瓷性胆囊 临床诊断 CT： 50%；动态增强可达91% 胆囊床浸润2cm, 65%； 2cm, 100% 淋巴结转移: 36%~47% 临床诊断 正电子发射体层扫描（PET） 术前确定肿瘤范围及梗阻部位 ERCP、PTC：有并发症 MRCP：无创伤性、不用造 影剂 细胞学检查：胆汁细胞学检查 肿瘤标记物：尚无特异性的标志物 CEA：54% CA19-9：81% 特异性不高；术后随访指标 治疗 手术治疗 姑息治疗 放射治疗 化疗 治疗 单纯胆囊切除术或加胆囊床切除术 仅限于粘膜层或粘膜下层 多见于胆囊结石，或胆囊息肉样变行胆囊切除术后发现胆囊癌 5年生存率可达85%~100% 治疗 胆囊癌根治性切除术 侵及胆囊肌层或全层伴区域性淋巴结转移 胆囊及胆囊床2~3cm肝组织切除 肝十二指肠韧带脉络化清扫： 清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉旁及胰十 二指肠上后淋巴结 D2 治疗 扩大胆囊切除术 根治术+肝部分切除术 胆囊底部、体部癌伴肝浸润，应同时切除切除近肿块 ≥2cm肝组织 根治术+肝外胆管部分切除术 胆囊颈部或胆囊管部癌，肝外胆管受累伴梗阻性黄疸，如术中冰冻胆囊管断端病理为阳性，应切除肝外胆管行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术 肝切除联合胰十二指肠切除（HPD）肿瘤侵犯附近器官--胆总管的中下段，肝、胰十二指肠 治疗 姑 息 治 疗 术前/术中探查确定肿瘤不能被切除或已有远隔转移 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术：ERCP, PTCD, ENBD 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻 内镜或介入方法：内支撑管或金属支架，PTCD 止痛 其他治疗 术中、术后放疗： 效果差，不肯定 介入性区域化疗： MMC、5-Fu、卡铂等 其他治疗 化疗 FAM---5-FU, ADM, MMC FAB---5-FU, ADM, 卡莫司汀 FAM---5-FU, MMC 卡莫司汀，优福定，替加氟......