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临床护理个案的选择及制作 深圳市龙岗中心医院 王丹丹 概念 什么是个案护理报告 个案护理报告是针对护理专业学生 在临床学习过程中自己亲自护理过的一例 或一类疾病的病例报告 这个病例一定是自己印象深、 收获大，甚至对自己人生 都有深远影响的案例 可以是成功的经验，也可以是 失败的教训，对自己今后从事 护理工作具有特殊意义 个案护理报告的病例选择 最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治疗及护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。 如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”， “1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理” 个案护理报告的病例选择 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 （3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。 个案护理报告的病例选择 亲护病例 资料完整 格式熟悉 护士自己亲自参及护理的病例。 由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 要熟悉个案写作的格式及要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 个案护理报告的病例选择 彰显独特 评价效果 认真修改 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施。 可将护理结果及预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。 个案护理报告主要內容 报告封面及目录 参考资料 制定护理计划 前言/背景 发病机制及处理 个案护理 报告 讨论及总结 附录 病例摘要 报告封面及目录 报告封面项目 可自行设计封面 举例 目录应将页码及条目列明 举例1 举例2 题目 姓名 所在医院 指导教师 完成时间 前言/背景 介绍一下选择本个案所代表疾病的大背景及选择本个案的原因和意义，以及笔者在该个案的研究中将采用的方法、步骤和研究的方向。 举例1（背景） 举例2（前言） 举例3（前言） 病例摘要 病人的入院经过及一般情况 一般病史 患者的主诉、临床表现、实验室检查 患者的治疗护理过程及其效果等 其他病史 病例摘要 既往史 过敏史 个人史 家族史 月经及 生育史 Description of the 举例1 举例2 举例3 根据所选病例， 个人史及家族史侧重点有所不同。 发病机制及处理 病因 发病机制 病理生理 临床描述 实验室及其他检查 鉴别诊断 治疗方法 护理要点 发病机制及处理 个案1 个案2 可合二 为一 可放入 护理计划中 制定护理计划 制定护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满足病人的需要，增加病人舒适度，维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。 诊断 评估 计划 实施 评价 制定护理计划——评估 护理评估 通过护理模式为病人评估 罗伊适应模式评估 奥瑞姆自理模式评估 纽曼护理模式评估 常用护理模式 罗伊适应模式 奥瑞姆自理模式 纽曼模式 优点：可以根据护理模式的要求及指引评估患者 制定护理计划——评估 使用常规的方法进行护理评估 制定护理计划——诊断 护理诊断 提出标准的护理诊断 按照maslow需要层次论排列优先顺序 首优问题 中优问题 次优问题 制定护理计划——计划 确定护理目标 预期目标不是护理行为，但能指导护理行为，并在工作结束时作为对效果时行评价时的标准 。 短期目标 ：一周内实现的目标 长期目标 ：一周以上甚至数月之久才能实现的目标 制定护理计划——实施 护理措施 所制定的护理措施一定是根据患者的个体情况所制定 所有的护理措施一定是真实的在患者身上实施过的 制定护理计划——评价 评价 评价通过护理措施实施后，护理目标有无实现。 护理计划1 护理计划2 护理计划3 一定要拿出有说服力的客观数据及描述真实情况 讨论及总结 讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之处 总结