第五章喉癌(鳞状细胞癌I级)-A.docVIP

入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：进行性声嘶X年。 现病史：X年前患者因受凉出现发声低沉，粗糙，声音嘶哑，无畏寒、发热，无咽喉疼痛，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无低热、盗汗、消瘦。病情每遇受凉后加重。近期声嘶逐渐加重，声音响度明显降低。当地医院给予对症治疗（具体不祥），声嘶无明显改变。为求进一步诊治，今来我院。门诊纤支镜下活检提示：（喉部）鳞状细胞癌I级。门诊以“喉癌”收入住院。患病以来，患者一般情况好，精神佳，饮食睡眠可，二便无异常，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无外伤及手术史，无食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，幼年预防接种史不祥。 个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。已婚，生育1子，爱人及子体健。 家族史：父母健在，否认有明确家庭性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温 ℃