第3章：肝硬化相关介绍.pptVIP

三肝触诊 大小：早期可轻度大；晚期缩小， 表面：早期尚光滑，晚期有结节或颗粒状 质地硬 边缘薄 压痛：通常无，坏死或炎症时有 并发症 一、上消化道出血：食管胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病、消化性溃疡。呕血黑粪休克 二、肝性脑病 三、感染：自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染、败血症 四、肝肾综合征：少尿无尿，氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠 五、原发性肝癌 六、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症，低钾低氯血症、代谢性碱中毒， 辅助性检查 一血常规：贫血，白细胞、血小板减少 二、尿常规： 黄疸时胆红素、尿胆原阳性。蛋白血尿 三、肝功能： 代偿期正常或轻度异常，失代偿期多异常： 胆红素增高， 转氨酶增高（ALT AST）， 胆固醇低， 白蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高 ，A/G倒置；Y蛋白增高。 凝血酶原时间明显延长，Vit K不能纠正 肝储备功能异常：吲哚青绿清除试验：不同程度潴留 辅助检查 四、免疫功能检查 1细胞免疫：T细胞数多低于正常,CD3、CD4、CD8均有降低 2体液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均增高 3非特异性自身抗体阳性：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 4肝炎病毒感染标志阳性：HBV HCV HDV 辅助性检查 5腹水检查 漏出液 自发性腹膜炎介于漏出与渗出液之间，WBC常超过500/106/L PMN大于250 /106/L 结核性以淋巴细胞增高为主 血性警惕癌变 辅助性检查 GI:食管静脉曲张呈虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张呈菊花状充盈缺损 US:显示肝大小、外形改变，脾大，门脉高压时主干内径超过13mm，脾静脉内径超过8mm. 多普勒可显示门静脉血流速度、方向和流量 CT：肝叶比例失调、 MRI： ECT：核素稀疏，脾浓集 * * * * * * * * * *  结核性腹膜炎tuberculous peritonitis 结核杆菌引起的 慢性、弥漫性腹膜炎 任何年龄，青壮年为主 男女之比为1：2 病因和发病机制 结核杆菌感染腹膜，主要继发于肺结核或体内其他结核。感染途径：腹腔内结核灶直接蔓延为主：肠系膜淋巴、输卵管、肠结核为常见直接蔓延灶。少数血行播散：活动性肺结核、骨、关节、睾丸结核，伴有多浆膜炎、脑膜炎等 病理 一、渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物，黄白或灰白色细小结节。腹水少至中等，草黄色、淡血性、乳糜性 二、粘连型：纤维组织增生，腹膜肠系膜增厚。肠袢相互粘连并与其他脏器紧密缠绕在一起。肠曲受压发生梗阻。 三、干酪型：病变干酪坏死为主，腹腔内脏器相互粘连，分隔成许多小房，内有混浊积液，可形成结核脓肿。小房向肠曲、腹腔阴道穿破形成瘘道或瘘管。又粘连或渗出型演变而来 临床表现 表现各异。1一般起病缓慢，症状轻，常在发病数周数月才就医；2少数起病急骤，以急腹痛或骤然高热为主要表现；3有时起病隐匿，无明显症状，仅因其他疾病手术时意外发现。 一、全身症状：结核毒血症状常见。 二、腹痛：早期不明显，以后持续隐痛或钝痛或始终无痛。脐周、下腹或全腹痛。不全肠梗阻时：阵发腹痛。急腹症：溃破或穿孔。 临床表现 三、腹部触诊：特征：腹壁柔韧感。 四、腹水：腹胀，少量需超声才能检出。移动性浊音。少量或中等量多见。 五、腹部肿块：见于粘连或干酪型，场位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，可呈结节感，不易推动，可误诊为肿瘤 六、其他：腹泻。不全肠梗阻，肝大 并发症：肠梗阻多见。 实验室检查和其他检查 一、血象、血沉、结核菌素试验：贫血、WBC正常或稍高或偏低。 ESR增快。 OT强阳性，重症可阴性。 二、腹水：草黄色，静置后有自然凝固块，淡血色、乳糜性。蛋白30g/L,WBC500 ×106/L。腺苷脱氨酶活性增高。结核杆菌阳性率低，培养阳性率也低。 三、影像学检查：超声发现少量腹水，鉴别肝性或肿瘤性。腹部平片：钙化影。胃肠钡剂造影可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠外腹块等。 四、腹腔镜检查：确诊价值。 诊断 依据：1青壮年，有结核史；2不明原因发热2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或腹块、腹部压痛或/和腹壁柔韧感；3腹水呈渗出性，以淋巴为主；4胃肠钡剂造影发现肠粘连；5结核菌素试验强阳性。 典型病例可作出临床诊断，抗结核2周以上有效可确诊。非典型；须进行影像学检查排除肿瘤和肝硬化等。 治疗 及早、规则、全程抗结核 抗结核治疗同肺结核。对一般渗出型，由于腹水小时快，患者常自行停药，易复发，应强调全程治疗。对粘连、干酪型，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，应加强联合用药，适当延长抗结核治疗全疗程。 手术：梗阻或不全疗效差，穿孔引起急性腹膜炎或局限性而内科治疗无效；肠瘘治疗无效；诊