双胎妊娠诊疗规范0111教案.doc

唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范 一、双胎分类 1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎，约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个受精卵的遗传基因不完全相同。 2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的30%。（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4～8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。约占单卵双胎的68%。（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9～13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。约占单卵双胎的1～2%。（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。 二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性 如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。 三、双胎妊娠产前染色体异常筛查及双胎结构筛查双胎细胞遗传学诊断 由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠，另外还涉及到发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应该在有进行胎儿宫内干预能力的产前诊断中心（胎儿医学中心）进行。 五、双胎的孕期监护双胎妊娠早产的预测与预防双胎妊娠分娩方式双胎妊娠最佳分娩孕周双绒毛膜双胎生长不一致 目前双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，我国的多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体重相差≥25％为诊断标准。目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重的生长曲线，SOGC和ACOG认为可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎。 双绒毛膜双胎两胎儿生长不一致的原因可能与两胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关。 建议对双胎生长不一致的孕妇转运至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询决定是否需要胎儿遗传学检查，在孕晚期应加强，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等决定分娩时机。 双绒毛膜双胎妊娠一胎胎死宫内 双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为4％，发生神经系统后遗症的风险为1％。最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待妊娠，多数结局良好。 双绒毛膜双胎之一异常 对于双绒毛膜双胎之一合并胎儿异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。对于严重的胎儿异常，可行减胎术，目前较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。 发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估。由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询并制定个体化的诊疗方案。是否需要立即分娩另一存活胎儿目前尚存在争议，目前依据的是各中心的经验，尚没有证据力较强的指导性结论。 单绒毛膜双胎合并一胎儿畸形 单绒毛膜双胎妊娠胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2-3倍，需要加强孕期监测。单绒毛膜双胎妊娠一胎儿异常患者应得到个体化咨询并给予相应的监测和手术治疗。 双胎反向动脉灌注序列 双胎反向动脉灌注序列（TRAPS），又称无心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是单卵双胎的独特并发症。TRAPS在单卵双胎妊娠中发病率为1/100。应将双胎反向灌注序列患者及时转诊到有干预能力的产前诊断中心，给予相应的咨询和提供合理的治疗方案。 贫血多血质序列 TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎