剖宫产术后妊娠1(病例分析).ppt

* 子宫下段厚度测量的价值 有关测量的价值尚存在争议 Rozenberg等，测量孕36-38周子宫下段肌层厚度 子宫下段厚度3.5mm--子宫破裂或裂开率11.8% 子宫下段厚度3.5mm--子宫破裂的风险极小 Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm Sen(2004)等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值 2.5mm 我国有学者也认为超声检测子宫下段瘢痕厚度＜3mm时, 发生子宫破裂可能性大 A meta-analysis 21 studies with a total of 2,239 analysed patients The antenatal lower uterine segment (LUS) measurements -- prediction of the risk of uterine rupture during a trial of labour (TOL) Support --Use of the antenatal LUS measurements * Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 cut-offs (mm) Pooled sensitivity Pooled specificity Myometrial thickness 0.6-2.0 0.76 (95% CI: 0.60 to 0.87 0.92 (95% CI: 0.82 to 0.97) 2.1-4.0 0.94 (95% CI: 0.81 to 0.98) 0.64 (95% CI: 0.26 to 0.90) Full LUS thickness 2.0-3.0? 0.61 (95% CI: 0.42 to 0.77) 0.91 (95% CI: 0.80 to 0.96) 3.1-5.1 0.96 (95% CI: 0.89 to 0.98) 0.63 (95% CI: 0.30 to 0.87 分娩间隔及子宫下段厚度与试产（2002-2011年，10年间） 分娩间隔 例数 试产成功数 先兆/子宫破裂数 子宫下段肌层厚度 ≤3年 14 8(57.1%) 3(21.4%)/0 5.7536±1.4446 3-5年 27 19(70.4%) 0（0） 5.1704±1.4194 5-7年 17 12(70.6%) 0（0） 5.3959±2.1501 7-9年 7 3(42.9%) 0（0） 4.8929±0.6161 ＞9年 6 4(66.6%) 0/1 3.8800±0.7059 * * 吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013 吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013 分娩间隔及子宫下段厚度与试产 吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013 分娩间隔与先兆子宫破裂 吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013 三例先兆子宫破裂母儿情况 与前次分娩间隔(月) 术前超声检测子宫下段厚度（mm） 新生儿出生体重（kg） 产后24小时出血量（ml） 32 7.00 3.40 1045 36 4.50（＞3.5） 3.55 330 26（＞24） 6.20 2.75 190 32 * 剖宫产后妊娠分娩方式演变 1916年Cragin提出：“一次剖宫产永远剖宫产” 产科医生常规使用经典的子宫纵切口 1978年：Nerrill和Gibbs报道San Antonio大学对有剖宫产史的VBAC，成功率达83% 1996年：美国剖宫产后妊娠阴道试产人数增加14倍 某些医疗保险公司和保健组织强制所有曾行剖宫产者都行阴道试产→试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加 美国2002年的VBAC明显下降 * 选择性剖宫产的利弊 益处： 减少待产过程紧急剖宫产和子宫破裂的风险 降低严重的产科并发症 降低围产儿死亡率 降低产妇病死率 ? 弊端： 再次剖宫产的手术并发症增加 盆腹腔粘连: 术中易发生器官损伤 出血风险增加: 子宫下段瘢痕愈合不良 新生儿呼吸系统病率增加的可能 * TOL与ERCD的近期利弊 TOL ERCD 母亲死亡率 3.8/10万 13.4/10万 * 子宫切除率 3% 两组相近 足月产后出血 6.6‰ 4.6‰ 总体产后出血率 两组相近 子宫破裂 4.7‰ 0.3‰ * 围产儿死亡率 1.3‰ 0.5‰ Vaginal Birth After Cesarean: New insights, Evidence Report/Technology Assessment,191,2010 * 瘢痕子宫阴道试产指征 孕妇愿意接受阴道试产，并了解阴道试产和再次剖宫产的利弊 前次剖宫产术式为子宫下段横切口, 术中切口无撕裂、无感染, 愈合良好 前次剖宫产指征不存在, 无新的剖宫产指征