第3章：骨骼肌松弛药(书稿).pdfVIP

医学生 骨骼肌松弛药(书稿) 文字表述： 骨骼肌松弛药(书稿) 骨骼肌松弛药 骨骼肌松弛药又称神经肌肉接头阻滞药,简称肌松药,主要作用于接头后膜处的乙酰胆碱N2受体,能暂 时干扰神经肌肉接头的兴奋(冲动)传导,产生一过性骨骼肌松弛。肌松药用于临床麻醉后改变了靠加 深全麻获得肌肉松弛满足手术的要求。因此, 肌松药已成为全麻时重要的辅助用药。此外,肌松药可 用于机械通气病人。 1 肌松药的分类 体)结合,并不引起膜通透性的改变,致使离子通道关闭,接头后膜处于极化状态而不能去极化,无终板 电位的产生以激活兴奋-收缩耦联,进而肌肉松弛。因与乙酰胆碱共同竞争性地与乙酰胆碱受体相结 铵(vecuronium)等。 易化(post-tetanic facilitation)现象；④阻滞可被抗胆碱酯酶药所拮抗。 合后相似的作用,但较乙酰胆碱作用时间持久,接头后膜处于持续去极化状态。临床上可见到不同步的 肌肉收缩,称为肌纤维成束收缩。由于接头后膜的持续去极化,使其对以后的神经兴奋所释放的乙酰胆 松药在临床上广泛应用的代表药物。 无衰减现象；⑧无强直后易化现象；④抗胆碱酯酶药可增强阻滞程度。 Ⅱ相阻滞：临床上大剂量或多次重复应用去极化肌松药后,接头后膜神经肌肉阻滞的性质容易发生改 变,肌松时间延长,阻滞特征类似于非去极化阻滞。此时已由I相去极化阻滞演变为Ⅱ相阻滞,曾称为双 相阻滞或脱敏感阻滞。一般认为,Ⅱ相阻滞经历了从快速耐药期到非去极化阻滞期的发展过程。确切 发生机制尚不清楚,临床表现为呼吸抑制延长,可有不同程度的衰减和强直后易化现象。至于用抗胆碱 酯酶药拮抗Ⅱ相阻滞,目前尚有争议。 2 肌松药的药理作用特点 ⑴骨骼肌对肌松药的敏感性 机体不同部位的骨骼肌群对肌松药的敏感性存在很大差异。眼部、颜面 部、咽喉部及颈部作精细动作的肌肉较易被松弛,其次为上下肢、肋间肌和腹部肌肉松弛,膈肌最后松 弛。肌力恢复的顺序与此相反,最后松弛的肌群最早恢复肌力,最先松弛的肌群则最晚恢复肌力。 ⑵心血管效应 肌松药也可不同程度地作用在位于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M(毒蕈碱样)乙酰胆 碱受体,通过兴奋或抑制周围自主神经系统产生心血管效应。某些肌松药还具有组胺释放作用。这些 肌松药的不良反应可导致血流动力学改变。如非去极化肌松药中筒箭毒碱、阿曲库铵等可促使肥大细 胞释放组胺,引起血压下降,筒箭毒碱还兼有神经节阻滞作用。泮库溴铵具有一定的心脏M乙酰胆碱受 体阻滞作用,用药后可致心率增快及血压升高。琥珀胆碱激动所有的胆碱能受体,可引起各种一过性心 律失常,如窦性心动过缓、结性心律和室性心律不齐等。非去极化肌松药维库溴铵、哌库溴铵、罗库 溴铵及杜什库铵均无心血管不良反应,是比较理想的肌松药。 表1 肌松药对植物神经的作用及组胺释放 药名　　　植物神经节　心脏毒草碱受体　组胺释放 琥珀胆碱　　　　+　　　　　　+　　　　　　　+ 筒箭毒碱　　　　--　　　　　　0　　　　　　 ++ 二甲箭毒　　　　-　　　　　　 0　　　　　　 ++ 加拉碘铵　　　　0　　　　　　　　　　　　 0 阿库氯铵　　　　-　　　　　　 -　　　　　　　0 阿曲库铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0,+ 顺式阿曲库铵　　0　　　　　　0　　　　　　　0 美维库铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0,+ 杜什库铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0 泮库溴铵　　　　0　　　　　　--　　　　　　　0 维库溴铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0 哌库溴铵　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0 罗库溴铵　　　　0　　　　　　0,-　　　　　　 0 注:+,++:轻度,中度兴奋；-,--,:轻度,中度,重度抑制；0:无影响 3药代动力学和药效动力学 相差无几。血浆白蛋白降低时,肌松药分布容积变小,作用增强。各种肌松药与白蛋白的结合率不同, 神经肌肉接头的浓度降低。但已结合的药物游离后仍能与受体结合,并使肌松药的作用时间延长。 疾病和病理生理变化可改变肌松药消除的速率,并改变神经肌肉接头对肌松药的敏感性。肾功能衰竭 严重影响肌松药的药代动力学。加拉碘铵全部经肾排出,二甲箭毒和筒箭毒碱、泮库溴铵、哌库溴铵 在生理pH和常温下通过盐基催化自然分解,是单纯的化学反应。其二是经血浆中酯酶进行酶性分解。 。 4影响肌松药效应的因素 ⑴吸入性麻醉药 具有肌肉松弛效能,能增强神经肌肉阻滞作用,延长肌松时效,与非去极化肌松药有协 同作用，强度依次为：异氟醚gt;七氟醚gt;恩氟