第六单元脑炎脑膜炎中医方案CRF.docVIP

脑炎脑膜炎证候规律及中西医结合治疗方案研究 病 例 报 告 表 （case report form, CRF） 受试者姓名缩写: 入组申请号: 研究者姓名： 治 疗 组 别：□治疗组 □对照组 研究单位名称： □ 01 □ 02 □ 03 □ 04 病例入组日期: 年 月 日 研究完成日期: 年 月 日 病例报告表的填写说明 1、筛选合格者填写正式病例。 2、病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。举例：9.1 9.7 ZHQ 20.5.2。 □否 2.同意参加本临床试验并签署知情同意书的患者 □是 □否 3.年龄在3-60岁 □是 □否 4.发病后未经治疗者。 □是 □否 注：如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能进入研究。 排除标准 1.其他非因传染病（隐脑以及中毒性脑病等）导致的非感染性脑炎脑膜炎以及结核性脑膜炎 □是 □否 2.年龄小于三岁或大于60岁的患者 □是 □否 3.妊娠或哺乳期妇女，或不能服用中药患者 □是 □否 4.合并其他严重的全身性疾病（如心脑血管病）和精神病患者，颅内占位性病变患者。 □是 □否 5.合并感染性休克，呼吸循环衰竭，DIC等严重并发症患者 □是 □否 6.因各种因素而影响资料收集者 □是 □否 7.抗HIV阳性者 □是 □否 8.不能合作和（或）不愿合作者 □是 □否 注：如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能进入研究。 观察医师签名：___________ □□□□ 年□□月□□日 中心编号□□ 患者姓名缩写□□□□ 治疗前评估 一般资料 病历号： 科室： 出生日期：□□□□年□□月□□日 性别： □男 □女 身高：□□□cm 体重：□□□kg 家庭住址: 联系电话: 一般情况 T□□.□℃ P□□次/分 R□□□次/分 BP□□□/□□□mmHg 舌象： 舌苔： 脉象： 诊断 诊断依据：□1.临床症状 □2.病原学检查 □3.脑脊液检查 □4.脑电图检查 □5.头CT检查 确诊日期：□□□□年□□月□□日 中医辨证分型：□1.卫气同病型 □2.气营两燔型 病史 简要现病史： 密切接触史：□有 □无 既往史： 观察医师签名：___________ □□□□ 年□□月□□ 中心编号□□ 患者姓名缩写□□□□ 治疗前评估 脑炎脑膜炎中医症状量化表 症状 无（0分） 轻（1分） 中（2分） 重（3分） 发热 □无 □ 体温低于38.5℃ □ 体温38.6℃-39.0℃ □ 体温39.0℃以上 恶寒 □无 □ 恶寒不需加衣 □ 恶寒需加衣 □ 寒战,需加厚衣 头痛 □无 □轻微头痛，时作时止 □头痛较重、持续不止 □头痛如裂,难以忍受 头晕 □无 □有时，休息缓解 □经常,不能自行缓解 □眩晕欲倒,时伴呕吐 意识障碍 □无 似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在 状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱 昏迷极深,呼之不醒, 深浅反射消失 惊厥 □无 □骤发惊慌，目现定视，四肢不温 □骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐 □骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐 项强 □无 □ 颈项微强,头颈下俯不利 □颈项牵强明显,头颈下俯困难 □ 颈项僵直,头颈不能下俯 精神 □正常 □ 精神不振 □ 精神疲乏、思睡 □ 精神极度疲乏 恶心呕吐 □无 □