申请道路挖掘施工计画书(范本)-新北市政府.docVIP

12.7竣工結案書(說明) ○○○線-○○○○○工程 (○k+○○○m~○k+○○○m) (○○區○○路○段○○號~○○路○段○○號) 【申請案件編號：○○○○○】 竣工結案書 管線機構：○○○○○○ 施工廠商：○○○○○○ 文件簽署表 文件名稱 ○○○線-○○○○○工程竣工結案書 (○k+○○○m~○k+○○○m) (○○區○○路○段○○號~○○路○段○○號) 本文件業經核對無誤並符合新北市政府工務局規定，如有偽造文書情事均由本文件上機構及簽章人員負刑事及民事所有責任，另本案施工將遵守新北市道路挖掘管理辦法及新北市道路挖掘施工管理及安全規範基準及新北市各區公所、新北市政府各機關或經本府路權移交機關道路挖掘作業審查原則辦理，如有違反，雖經路權機關審查，但仍不能免除本機構及簽章人員對本工程應負之責任義務。 管線機構用印 施工廠商用印 公司印章 負責人 工地負責人 竣工結案書-申請文件自主檢查表 申請須附內容及文件 須附內容及文件 是否已檢附及內容確實無誤 備註 是 否 申請書(至本府道路挖掘管理系統上填報後列印) v 檢附文件 附件 文件簽署表 v 竣工結案書-申請文件自主檢查表 v 許可證（如有申請延期或變更，一併附上其許可證） v 施工過程彩色照片（照片應含背景且清晰可辨）： 1.挖掘前 2.交通維持措施（夜間應加設閃