重症肺炎与抗生素相关性腹泻临床认识-黄穗.pptVIP

定义及发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防 重症肺炎与抗生素相关性腹泻临床认识 黄穗 中山大学附属第一医院 定义及发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防 抗生素相关性腹泻 定 义 抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea ,简称AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。 发病机制 （一）抗生素使用后菌群失调 （二）抗生素的变态反应、毒性作用对肠道黏膜的直接作用 （三）药理学效应致肠道动力的改变 （四）糖和胆汁酸的代谢异常 发病机制 （一）抗生素使用后菌群失调 肠道正常菌群500多种 优势菌群的原籍菌 共栖的条件致病菌 过 路 菌 各菌群及宿主间保持平衡 平衡时菌群状态 发病机制 抗生素的长期或不适当应用 其他高危因素（如重症肺炎等） 平衡被破坏 优势菌群的原籍菌 条件致病菌 过 路 菌 菌群失调 菌群失衡状态 发病机制 易引起AAD的抗生素： -林可霉素 -氯林可霉素 -广谱青霉素类 -头孢菌素（第二、第三代）儿童常用药 -氨基糖甙类或喹诺酮类等 发病机制-肠道菌群紊乱 抗生素使肠道菌群紊乱是ADD发生和发展的基础 I度失调：抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进了另一部分细菌生长，造成正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例； II度失调：不可逆的比例失调，在I度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动； III度失调：原来的正常菌群大部分被抑制，少数机会菌成为优势状态，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。 发病机制-抗生素干扰糖和胆汁酸代谢 抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻； 抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。 发病机制-抗生素直接作用 抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩； 引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻； 发病机制-药理学效应致肠道动力的改变 某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂； 胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。 --郑松柏 等。《上海医学》，2005，28（12）。 发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防 流行病学 发生率视不同抗生素而异，约为5%～39% 危险因素： 抗生素种类 应用抗生素时间长短 病人的年龄(6岁或60岁) 基础疾病和原发病的严重度，过去有否肠道疾病或AAD 有否免疫抑制 住院时间长短 医疗干预措施多少， 长期卧床 滥用抑酸药和抗肠蠕动药物 有否外伤、手术、鼻饲等 流行病学 致病菌： -难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD）：革兰阳性专性厌氧菌 -导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD）； -如沙门菌、产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌； CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎 Clostridium difficile的电镜下形态 CD引起肠炎的机制 流行病学 2、其他微生物病原菌： 如沙门菌、产气荚膜杆菌 3、金黄色葡萄球菌 4、白色念珠菌 发 病 机 制 流 行 病 学 诊 断 治 疗 与 预 防 诊 断---医院感染诊断标准（2001试行版） 危险因素 临床表现 病原学 诊 断 危险 因素 使用抗生素病史 病人的年龄(6岁或60岁) 基础疾病和原发病的严重度 免疫抑制的使用 住院时间长短 医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲 诊 断 临床 表现 急性腹泻≥3次/24小时 大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜) 可伴有发热≥38℃或腹痛 周围血白细胞升高 诊 断 病原学 大便涂片有菌群