健康职场自主认证申请资料内容.docVIP

附件（職場）基本資格(認證工作秘書處將向相關單位查證)基本資1.職場名稱： （(請填全銜） （英文全銜） 2.職場 3.職場地址： 縣（市） 4.行業別： ( (1)農林漁牧業; ((2)礦業及土石採取業; ( (3)製造業; ( (4)電力及燃氣供應業; ( (05)用水供應及污染整治業; ( (06)營造業; ( (07)批發及零售業; ((08)運輸倉儲業 ( (09)住宿及餐飲業; ( (10)資訊及通訊傳播業; ( (11)金融及保險業; ( (12)不動產業( (13)專業.科學及技術服務業; ( (14)支援服務業; ( (15)公共行政及國防強制性社會安全; ( (16)教育服務業; ( (17)醫療保健及社會工作服務業; ( (18)藝術、娛樂及休閒服務業; ( (19)其他服務業 .員工人數： 男性員工數 ；女性員工數 ；合計： 人(大型職場（雇用勞工人數300人以上）；(中型職場（雇用勞工人數100-299人）；(小型職場（雇用勞工人數99人以下）。(指編制內) .菸害： (全面禁菸(職場室內、外完全禁菸，亦不提供任何吸菸區域/室) (局部禁菸(職場室內完全禁菸，未設置室內吸菸室，有設置戶外吸菸區，或依法得設室內吸菸室) 7.癌症篩檢辦理 現況： (無 (有，(大腸癌篩檢；(乳癌篩檢；(子宮頸癌篩檢；(口腔(其他 8.減重活動辦理成果：（健康啟動健康促進標章 (無 (有，BMI≧24的人數: ；參與減重活動人數: ； 活動辦理前總重量： 公斤；活動辦理後總重量： 公斤； 總計減少的重量: 公斤 9.哺集乳室設置： (無 (有 辦理現況： (無 (有(心理衛生相關影片或評估工具(紓壓講座或活動(其他： 11.申請認證類別： (菸害防制標章 (健康啟動標章 (健康促進標章 （請三項擇一勾選） 1.申請健康啟動健康促進標章 是否申請健康職場？(不願意 (願意（請填入下列一項獎項編號： ） 各獎項精神詳 1.健康標竿獎 2.戒菸久久獎 3.健康領航獎.健康管理獎.樂群健康獎.營養健康獎.活力躍動獎 1同意聲： (本公司同意配合申請認證之現場訪查與認證有效期間之監督查核 聯絡人姓名： 部門： 職稱： 聯絡電話： ： e-mail： ◎職場自評菸害防制自評表(新申請 (展延（97年認證通過認證類別 ） 菸害防制自評內容 自評結果 評核項目 1. 請依貴職場行業別選擇下列其中一類標準並評估是否符合： ( (a).本職場為依法室內完全禁菸之場所(菸害防制法第15條第1項第12款)－本職場室內完全禁菸，且未設室內吸菸室，並於所有入口處設置明顯禁菸標示，並未供應與吸菸有關之器物。 ( (b).本職場為依法得設室內吸菸室之場所（菸害防制法第15條第1項第3款及第11款所規定之老人福利機構、旅館、商場、餐飲店或其他供公眾消費之室內場所）－本職場未設室內吸菸室或所設吸菸室設具獨立隔間及獨立空調，且符合衛生署公告之設置辦法。 (是 (否 2. 本職場室外除吸菸區外不得吸菸；室外未設吸菸區者，全面禁止吸菸；若有交通運輸工具，禁菸範圍擴及交通運輸工具。 (是 (否 3. 本職場吸菸區未設於必經之處，與其他區域完整區隔並有明顯標示，室外吸菸區面積未大於該場所室外面積二分之一，且所有員工在工作時不會遭受二手菸危害。 (是 (否 4. 本職場戶外吸菸區設置菸灰筒或室內/外全面禁菸，周邊環境均無菸蒂隨意丟棄情形發生。 (是 (否 5. 本職場利用員工健康檢查或各部門逐步進行吸菸率調查。 (是 (否 6. 本職場已訂定違反菸害防制法之處理辦法(如：訂定相關獎懲) (是 (否 7. 本職場已進行促使吸菸率下降的相關措施：如門診戒菸轉介、宣導、戒菸課程、戒菸班等。 (是 (否 通過標準 七項評核項目皆答「是」。 ※健康啟動標章自評表（申請健康啟動標章