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事项名称：入河排污口设置审核 入河排污口登记表 （ 样表 ） 登记单位（签章）：中山市XXX有限公司 登记日期： 2016年 月 日  填 报 要 求 1、在江河、湖泊设有排污口的所单位应如实填报本登记表。 2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。 3、必须按“填写说明”如实规范填写登记单位有两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。 4、提交本表需加盖公章，同时交所在地县级人民政府水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位。 登记单位1 中山市XXX有限公司 法人代表2 张三 详细地址3 中山市XX镇XX路 邮政编码 528400 单位性质4 个体工商户 主管机关18 联系人 李四 联系电话 取用水量 （万吨/年）5 km2）5 5 （属市政排污性质需填写） 入河排污口名称 （企业名称）入河排污口 排污口性质6 企业 （排放工业生产废水） 市政 （排放市政排水系统废污水或污水处理厂尾水） 建成时间 （填写排污口建成时间，不能确定的，填写排污企业投入运营时间） 其他 （上述两种情形以外的） 排放方式6 连续 （指昼夜内每时每刻不间断 入河方式6 明渠（）、管道（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 (指昼夜间时断时续或呈季节性 排污口位置 所在行政区7：中山市XX镇 排入水体名称8：（排入河道名称） 排入的水功能区名称9：（填写排入河道在《中山市水功能区划》水功能区二级区名称。未划定水功能区的水域，此栏空缺。） 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： /日）10 据实填写 工业废水排放量（吨/日11 （实际废污水量） 年排放污水总量 （万吨）11 实际废污水排放总量 生活污水排放量（吨/日11 （实际废污水量） 其它污水排放量（吨/日11 （上述两种排污情况以外的） 污水是否经过处理 处理方式12 企业排污口的填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；市政排污口的填一级处理、二级处理或三级处理 主要污染物排放浓度及排放总量 （根据环境评价批准文件填写） 项目名称13 排放浓度 （mg/l）14 量（吨） 日排放总量15 年排放总量16 COD NH3-N 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图17： 所在地县级人民政府水行政主管部门或流域机构所属单位审核意见 审核单位（签章）： 主管负责人（签章）： 年 月 日 填 写 说 明 1、“申请单位”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。 2、“法人代表”按《法人单位代码证书》中的法定代表人填写。没有法定代表人的，填单位实际负责人。 3、“详细地址”按登记单位邮政通讯地址详细填写。 4、“单位性质”填企业、事业或个体工商户等，企业进一步区分国有独资、国有控股、中外合资、中外合作、外商独资、民营等。 5、“取用水量”：直接从江河湖泊取水的填一年取用的新鲜水量；通过自来水公司或水库供水的填一年从供水单位获取的用水量。 市政排污口，填排污系统服务面积、服务人口。 6、“排污口性质”、“排放方式”、“入河方式”等栏目在后面提示栏中划“√”。 7、“所在行政区”应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。 8、“排入水体名称”填直接排入的河流、湖泊、水库名称。 9、“排入的水功能区”填国务院、水利部或有关省人民政府批准实施的水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关水行政主管部门和流域管理机构。未划定水功能区的水域，此栏空缺。 10、“设计排污能力”填排污口设计的排污水量。 11、“工业废水排放量、生活污水排放量、污水年排放总量”填实际的排污水量，排污单位若为火电厂，则在其他栏中填写申请的温水排放量。 12、“污水处理方式”：对于企业排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于市政排污口，填一级处理、二级处理或三级处理；对于氧化塘直接填写，若为多塘，填写串塘个数。 13、“项目名称”：登记单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定的污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对水环境敏感目标有影响的污染物和“三致”物质必须如实填报。 14、“排放浓度”填排污口正常排放情况下的污染物浓度。 15、“日排放总量”填正常排放情况下排污口每日污染物排放的总量。 16、“年排放总量”