ACOG妇产科临床处理指南胎膜早破.docVIP

ACOG妇产科临床处理指南——胎膜早破 　早产约占美国所有分娩的12%，是导致围产期患病率和死亡率的主要因素（1,2）。尽管该领域内研究逐渐深入，但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%（3）。胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。因此，PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。处理取决于孕齡和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。本文献目的是综述这些情况的目前理解，同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南，也提供基于共识和专家意见的指南。 　　【背景】 　　PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂，破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破（PPROM）。尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程，而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果（4）。破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响。处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。当不存在这些因素时，尤其是未足月PROM，产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的。 　　【病因学】 　　多种因素可能导致胎膜早破。足月时，胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致（5-8）。已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关，尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时（9）。另外，其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数（按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病（例如皮肤弹性过度综合征）、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM的发生有关(10-19)。未足月PROM复发的风险在16%到32%之间(20,21)。此外，原先有早产史的妇女（尤其当早产是由于PROM引起）、中期妊娠伴有宫颈缩短（小于25mm）和此次妊娠伴有早产或宫缩症状都使PROM的风险升高(12,22)。尽管所有这些风险因素导致PROM时可能是单独或一致的作用，但在许多PROM病例中将并不存在公认的风险因素。因此，为了预防PROM而确定有效的治疗策略是困难的。近期研究表明孕激素治疗能够降低由于反复自然早产的风险导致早产或PROM(23,24)。然而，由于大多数PROM病例发生在没有明显风险因素的妇女中，因此胎膜破裂发生后的治疗是保健的支柱。 　　足月妊娠的胎膜早破 　　足月时并发PROM约占所有妊娠的8%，往往跟随着迅速发动的自然临产和分娩。一项大规模随机试验表明，进行期待治疗的PROM妇女中有一半在5小时内分娩，95%在破膜后28小时内分娩(25)。足月PROM最值得注意的母体风险是宫腔内感染，随着破膜的持续时间风险增加(25-29),与足月PROM相关的胎儿风险包括脐带受压和上行性感染。 　　羊膜穿刺术后羊水渗漏 　　羊膜穿刺术后发生羊水漏出比自发性未足月PROM的结局好。因遗传性疾病的产前诊断在中期妊娠行羊膜腔穿刺术的妇女研究中发现，PROM的风险是1-1.2%，该风险引起的妊娠丢失率为0.06%(30)。大多数患者胎膜会重新封闭和羊水量恢复正常。 　　未足月胎膜早破 　　无论采用何种产科处理或临床表现，对于缺乏辅助治疗的任何未足月PROM患者一周内分娩是最常见的结局。PROM发生在妊娠越早期，延迟时间越长。随着期待治疗，2.8-13%的妇女可以预见羊水渗漏的停止，并能够恢复到正常的羊水量。 　　未足月PROM妇女临床出现明显的羊膜腔感染为13-60%，产后感染的发生为2-13%(33-37)。感染发生率随着破膜时孕龄的降低而增加（38，39），随着阴道指诊的检查而升高(40)。胎儿先露异常会增加未足月PROM，4-12%的未足月PROM发生胎盘早剥（41，42），但是严重的母体后遗症并不常见（35，43）。 　　未足月PROM后胎儿最重要的风险是并发早产，在足月前所有孕龄的早产儿中，已报道呼吸窘迫是最常见的并发症（4，44）。其他严重疾病的发病率包括新生儿感染、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎等也与早产相关，但是这些并发症越接近足月越少见。未足月PROM和暴露于宫内炎症与神经发育受损风险增加有关（9，45）。在对皮质类固醇使用、延长间隔、分娩时孕龄和出生体重的验证后，较早孕龄的胎膜破裂也和新生儿白质损害风险升高相关（P0.001）（46）。然而，尚无数据建议显示出PROM后立即分娩能避免这些风险。母体感