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健康体检自测问卷
健康体检自测问卷
这份问卷,现在还没有在全国所有的体检机构推广,如果你打算去做体检,又不知道选择什么样的套餐,不妨事先打印一份,答完之后拿到体检中心,向体检专家咨询,请他们帮你选择一些有针对性的项目。——来自2014.5.10首届慢病管理高峰论坛
一、基本信息
性别: □男 □女
出生年月: 年 月 日
民族: □汉族 □少数民族
出生地: 省 市 县
文化程度:□小学及以下 □初中 □高中
□中专及技校 □大学本科/专科 □研究生及以上
婚姻状况: □未婚 □已婚(含同居) □丧偶 □离异 □其他
职业:□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □退(离)休人员 □其他
二、健康史-家族史
1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? A.是 B.否
1-1请选择疾病的名称:(可多选)
A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症
H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.癌症 M.其他
1-2请确定所患的癌症名称:
A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌
J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌
R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他
1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? A.是 B.否
三、健康史-现病史
2.您是否患有明确诊断的疾病或异常?
A.是 B.否
2-1请您确认具体疾病或异常的名称
(可多选)
A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病
D.外周血管病(脉管炎、腹主动脉瘤、深静脉血栓、颈动脉狭窄等)
E.心力衰竭 F.糖尿病 G.慢性肾脏疾病
H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染
J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病
M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松
P.慢性肝炎或肝硬化
Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病
S.类风湿性关节炎
T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病
V.人乳头瘤病毒(HPV)感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.癌症 Z.其他
2-2请确定您所患的癌症名称:
A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌
F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤
I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌
M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌
P.前列腺癌
Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他
2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 岁。
四、健康史-过敏史
3.您是否出现过过敏?
A.是 B.否
3-1请选择过敏原?(可多选)
A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素
D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶
G.海鲜
H.花粉或尘螨 I.粉尘 J.洗洁剂
K.化妆品 L.其他
五、健康史-用药史
4.您是否长期服用药物(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上)
A.是 B.否
4-1.您长期服用哪些药物?(可多选)
A.降压药 B.降糖药 C.调脂药(降脂药) D.降尿酸药 E.抗心律失常药
F.缓解哮喘药物 G.解热镇痛药(如布洛芬等) H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药 N.抗抑郁药物 O.其它
六、健康史-手术史
5.您是否因病做过手术治疗?
A.是 B.否
5-1.请您选择手术的部位?(可多选)
A.头颅(含脑) B.眼 C.耳鼻咽喉
D. 颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺
F.胸部(含肺部)
G.心脏(含心脏介入 H.外周血管
I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏
L.脊柱M.四肢及关节 N.膀胱
O.妇科 P.乳腺
Q.前列腺 R.其它
七、健康史-月经生育史
6.您第一次来月经的年龄: 岁
7.您是否绝经? A.是 B.否
7-1.绝经年龄: 岁
8.您的结婚年龄: 岁
9.您是否生育过? A.是 B.否
9-1.生第一胎的年龄: 岁
9-2.您的孩子是母乳喂养吗? A.是 B.否
9-3.您母乳喂养孩子的时间?
A.1-3个月 B.3-6个月
C. 6-12个月 D.12个月以上
9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病?
A.是 B.否
八、躯体症状(最近3个月)
10. 您最近感觉身体总体健康状况如何? A.好 B.一般 C.差
11.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗? A.没有 B.偶尔 C.经常
12.您最近视力有下降吗? A.没有 B.轻微 C.明显
13.您最近听力有下降吗? A.没有 B.轻微 C.明显
14.您最近有鼻出血或浓血鼻涕吗? A.没有 B.偶尔 C.经常
15.您最近出现
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