内科学(第七版)循环系统疾病第四章 心脏骤停与心脏性猝死（可编辑）.doc

第四章心脏骤停与心脏性猝死 心脏骤停cardiac arrest是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常室颤和室速,其次为缓慢性心律失常或心室停顿,较少见的为无脉性电活动pulseless electrical activity,PEA。心脏骤停发生后,由于脑血流突然中断,10秒左右患者即可出现意识丧失,经及时救治可获存活,否则将发生生物学死亡,罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死sladden cardiac death是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病,死亡的时间和形式未能预料。美国每年约有30万人发生心脏性猝死,占全部心血管病死亡人数的50%以上,而且是20~60岁男性的首位死因。男性较女性多见,北京市的流行病学资料显示,心脏性猝死的男性年平均发病率为10.5/10万,女性为3.6/10万。减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。 【病因】 绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家,心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起,而这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素;频发性与复杂性室性期前收缩的存在,亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%~15%,是冠心病易患年龄前35岁心脏性猝死的主要原因,如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外还有离子通道病,如长QT综合征、Brtlgada综合征等。 【病理】 冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。病理研究显示在心脏性猝死患者急性冠脉内血栓形成的发生率为15%~64%,但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右。 陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现,心脏性猝死患者也可见左心室肥厚,左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。 【病理生理】 心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致,它们的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和或自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相互作用产生致死性心律失常的最终机制尚无定论。 严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理机制是当窦房结和或房室结功能异常时,次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能,常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的严重心脏疾病。 非心律失常性心脏性猝死所占比例较少,常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。 无脉性电活动,过去称电一机械分离electromechanical dissociation,EM[是引起心脏性猝死的相对少见的原因,其定义为心脏有持续的电活动,但没有有效的机械收缩功能,常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。 【临床表现】 心脏性猝死的临床经过可分为四个时期,即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。不同患者各期表现有明显差异。 前驱期:在猝死前数天至数月,有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现,瞬即发生心脏骤停。 终末事件期:是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间,自瞬间至持续1小时不等。心脏性猝死所定义的1小时,实质上是指终末事件期的时间在1小时内。由于猝死原因不同,终末事件期的临床表现也各异。典型的表现包括:严重胸痛,急性呼吸困难,突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生,事先无预兆,则绝大部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变,其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者,常先有室性心动过速。另有少部分患者以循环衰竭发病。 心脏骤停:心脏骤停后脑血流量急剧减少,可导致意识突然丧失,伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液,可短暂刺激呼吸中枢,出现呼吸断续,呈叹息样或短促痉挛性呼吸,随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀,瞳孔散大,由于尿道括约肌和肛门括约肌松弛,可出现二便失禁。 生物学死亡:从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质,以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后,大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害,随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤,是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤,其他常见原因有继发感染、低心排血量及心律失常复发等。 【心脏骤停的处理】 心脏骤停的生存率很低,根据不同的情况