外科病人的代谢及营养治疗.ppt

第十章　　 外科病人的代谢及营养治疗长沙医学院附属第一医院副主任医师 何文明 本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理 第一节　外科病人的代谢改变 一、正常情况下的物质代谢 1、碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。机体55%~6５%由碳水化合物提供。食物中的碳水化合物以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。 2、蛋白质：生理功能是参与构成各种细胞组织、维持细胞组织生长、更新各修复，参与各种重要的生理功能及氧化供能。 3、脂肪：提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 二、能量代谢 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。 1、机体能量消耗组成、测定及计算： 能量消耗包括：基础能量消耗（占60%~70%）、食物的生热效应、兼性生热作用各活动的生热效应。 需要:基础能量消耗（BEE）/d ① 公式计算 男性BEE(Kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A 女性BEE(Kcal/d)=665+9.56W+1.85H-4.7A ② 简易计算 104.6kj(25kcal)/kg体重/d 2、机体能量需要量的确定 体质指数（ＢＭＩ）30时，摄入量为20~25kxal/(kg?d); 体质指数（ＢＭＩ）≧30时，摄入量为正常需要量的70%~80%； 三、饥饿、创伤后的代谢变化 (一)饥饿时的代谢变化 1、首先糖原消耗，再糖异生； 2、随后脂肪分解供能，以减少蛋白质的分解； 3、三天后酮体形成及糖异生作用达高峰； (二)创伤等应激时机体代谢改变 1、能量消耗增加，呈高代谢状态，增加程度与创伤等应激程度有关； 2、糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抗性，血糖升高； 3、蛋白质分解增加， 　　4、脂肪分解增加，减少蛋白质分解。 　　第三节、营养状态的评定 一、临床检查 1、病史：导致营养不良的原因。 2、体查：是否有肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等等。 二、人体测量 1、体重 公式：实际体重占理想体重百分比（%）＝（实际体重/理想体重）×100% 结果：80%~90%为轻度营养不良 70%~79%为中度营养不良 0%~69%为重度营养不良 110%~120%为超重 120%为肥胖 2、体重指数（ＢＭＩ） 公式：ＢＭＩ=体重（kg）/身高2（m2） 正常：19~25（19－34岁）；21~27（35岁） 营养不良：轻度17~18.5；中度16~17；重度16 肥胖：轻度27.5~30；中度30~40；重度40 3、皮褶厚度与臂围 三头肌皮褶厚度、上臂周径。 4、握力测定 男性握力≧35kg；女性≧23kg 三、生化及实验室检查： 1、内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白测定 2、免疫功能：淋巴细胞计数减少说明营养不良 3、氮平衡与净氮利用率 　　　　　　　第三节 肠外营养 肠外营养( Parenteral Nutrition PN) 是指通过胃肠道以外途径提供营养支持的方式。 凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应征，包括： 1、一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者； 2、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。 一、肠外营养制剂 1、碳水化合物制剂 葡萄糖：肠外营养的主要来能源物质，3~3.5g（kg/d） 优点： ① 来源丰富，价格低 　 ② 监测方便 缺点： ① 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大；② 过量、过快输入可导致 高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 .③ 多余的糖转化为脂肪沉积在器官、脂肪中。 果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与 甘油：大量输入可能导致肾衰 麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。 2 复方氨基酸制剂 是肠外营养的氮源物质分，摄入量1.25~1.5g（kg/d） 平衡型、特殊型两类。 1平衡型：含EAA8种，NEAA8~12种，适用于大多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 ② 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。 3、脂肪乳剂制剂 能量密度