课件上半年医疗质量分析会.pptVIP

6.加强重点部门及重点岗位的管理（急诊科、重症病房、危急重病人、有创诊疗操作）。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。 7.医疗质量监督管理科严格按照年初制定的工作计划，定期或不定期的到科室进行监督检查指导，坚持做到月考核、月反馈、月整改、月奖惩。 8.按照《病历书写基本规范》（2010年版），重点抓好病历中“病案首页的规范填写、新入院病人风险评估、医患沟通记录、三级医师查房、抗菌药物合理使用、住院时间超过120天的评估记录、出院记录的规范填写、出院持续服务计划”等内容。并严格按照“曲靖市第三人民医院2013年医疗医技质量‘零缺陷’”考核实施细则，奖优罚劣。 需要统一的几个问题 1.首次病程记录中：缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案属乙级病历；住院医师书写的病历由主治医师签名确认，那么主治医师书写应由哪一级的医师来签名确认？ 2.日常病程记录中：对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录；而在上级医师查房记录中：主任医师及副主任工程师每周至少查房一次，就意味着每次书写的都是上级医师查房记录，没有主管医师自己的病程记录。 3.出院记录中：出院记录在病人出院后24小时内完成，由住院医师书写，上级医师审核签名；那么主治医师或副主任医师书写的出院记录应由哪一级医师审核签名？ 4.辅助检查提示胆结石或脂肪肝等疾病，是否需要请会诊才能写入住院病案首页中？ 谢 谢！ 强化质量管理，持续分析改进，保障患者安全 2013年上半年医疗质量分析会 主讲人：张云琼 2013年8月6日 根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2013年医疗质量与安全管理工作计划，结合《2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报： 一、病历质量： 我科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据《病历病案室抽调高年资的医师，根据《病历书写基本规范》（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查书写基本规范》（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查， 1—6月份共检查病历783份，病案总检查数占总住院病案数的84.5%，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，1—6月份，共扣款人次69人次，扣款金额2235元，认真落实兑现整改不到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度， 1—6月份共奖励病历11份，奖励金额共1100元，对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室，要求各科室针对存在问题认真分析整改，并将整改情况上报我科。通过多方面、多形式、多层次的检查，上半年病历书写不管是准确性、完整性、还是规范性都有所提高，具体表现在以下几方面： 1.住院病案首页填写缺项、漏项、错填、各级医师及质控护士、责任护士签名的现象已明显减少。 2.出院记录中的“诊疗经过、出院医嘱”描述已逐渐具体、规范、完善。 3.新入院病人的医患沟通，部分科室已经对具体的病情进行具体的沟通，并有患者家属的意见及签字按手印。 4.病程记录：多数医师做到了医嘱、辅助检查结果、病情变化均在病程中有记录及分析。 5.部分科室真正体现了上级医师查房的内容和要求。 6.功能科通过当场询问全科医务人员，对危急值的报告制度及处理流程，危急值项目及范围已熟悉掌握，人人知晓，知晓率90%以上。 7.内科每月出院人数最多，均按7天内归档，归档率100%。 8.精神科三病区已按《病历书写基本规范》执行，住院医师书写的首次病程记录均有主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案。 二、全院病历书写普遍存在的共性问题 （一）住院病案首页及附页： 1.填写缺项、漏项明显减少，但部分病历仍未填写身份证号码； 2.出院诊断填写不全或与出院记录出院诊断不一致、入院病情未填写或填写不妥；病程记录中已出现相应的疾病，但其它诊断栏内未体现； 3.药物过敏史填写有误；部分未做ABO血型； 4.缺各级医师及质控护士、责任护士签名，缺新农合专用章。 5.病历中用了抗菌药物未在附页中反应，进入临床路径的病例也未在附页中反应。 （二）出院记录： 1.入院情况缺主要体格检查及精神检查； 2.住院经过缺简要的诊断经过、主要治疗用药名称、用量、治疗过程中并发症或不良反应等； 3.入院诊断与病历及病程记录不统一； 4.出院医嘱缺继续服用药物名称、剂量、用法，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目、时间