201212护理电子病历书写规范.pptVIP

电子病历书写规范 护理部 2012.12 学习内容 护理记录单 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者 一级护理病危 一级护理病重 病情变化抢救者 * * 1 2 3 4 5 体温单 血糖记录单 监测单 护理记录单 管理规范及打印要求 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 打印：16K纸，提倡单面打印（护理记录单双面打印），要求打印一致。 护理记录单要求满一页必须打印。 体温单 可批量录入； 腋温用“╳”表示，脉搏用?表示； 呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方，每日记录与体温同步（医嘱有特殊要求的除外）； 物理降温已 高温/降温后的温度表示； 每日两次及以下的血压记录于体温单； 每日三次的血压记录于监测单； 过敏标志（阳性），无需红笔标注； 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施； 体重、身高、入出量、大便、导尿等按病历书写要求填写； 监测单 用于每日三次的测血压记录，无需写明时间及签名； 生命体征的监测记录，需注明时间并签名； 血糖记录单 记录需第二行细格电子签名 顶格书写。 记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” “输液完毕，无不良反应” “液