医院(诊所)设立或扩充计画书-卫生福利部.docVIP

醫院設立或擴充計畫書 一、醫院（診所）及工程名稱 二、建院（所）目的 三、地區醫療資源概況（含人口數、醫院、診所數、醫師數、病床數等） 四、病人來源分析（含鄉鎮別、科別、疾病別、年齡別等，新設者請列預估數） 五、醫療專長 六、設置規模 (一)醫院組織架構 (二)病床數（一般病床數及特殊病床數請分別列計） (三)設置科別 (四)人員配置（含負責醫師及各臨床科負責人姓名） 七、硬體工程 (一)建築地址、位置圖、地籍圖 (二)基地面積。 (三)建築面積。 (四)建築物平面圖（含樓層數及各樓層配置）（請製成Ａ4或Ａ3格式） (五)工程進度及完工日期（購置現有建築物者免列） （六）擴充者應檢附擴充前後配置對照表。 註：其中(一)建築地址、位置圖、地籍圖及(四)建築物平面圖，請列為建院計畫書之附件附於計畫書之最後） 八、醫療業務概況（新設者「＊」記號各項可免提供，僅列病床預計開放進度，其餘各項請列預估數） 下列各項業務統計請以最近三年之資料列計，並以曲線圖表示 (一)全年門診人次 (二)全年急診人次 ＊(三)全年住院人日數 (四)全年出院人次 (五)占床率（請將全院及急、慢性一般及精神科病床之占床率分別列出） (六)平均住院日 (七)全年手術人次（門診手術人次另計） (八)全年接生人次 九、重要醫療設備 十、未來三年營運計畫（請註明擬開業日期） 十一、財務計畫 (一)經費概算 工程設備 醫療儀器設備 其他 (二)經費來源 (三)經費使用計畫 ＊十二、請提供最近3年之財務報告（如：資產負債表、收支餘絀表、現金流量表等等） 十三、預期效益 十四、醫療財團法人申請設立或擴充時，應檢附下列資料： （一）醫療財團法人：請檢具董事會同意本案之會議紀錄。 （二）醫療社團法人：請檢具社員總會同意本案之會議紀錄。 備註： 本建院計畫書請備一式三份併建院計畫摘要送部，格式原則一律請以Ａ4或Ａ3用紙格式。 二、依據醫院設立或擴充許可辦法第3條規定，醫院規模（急、慢性一般及精神病床）在一百床以上由地方主管機關初審通過後，報中央主管機關核定，九十九床以下由地方主管機關核定。 醫院新擴建計畫摘要 壹、基本資料 一、醫院名稱：　　　　　　　　　　　　 醫院類別：□公立□私立□財團法人醫院□社團法人醫院 □其他法人醫院 醫院種類：□新建　□擴建　□邊建　□新購 □其他 建院地點：　　縣市　　鄉鎮 二、申 請 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 聯絡地址：　　　　　　　　，電話：　　　　　　　 三、負責醫師：　　　　　　　　　　　，電話：　　　　　　　　　 畢業學校：　　　　　　，畢業年月：　　　年　　　月 醫師證書字號：　　字　　號，領證年月：　　年　　月 經　　歷： 起訖年月　　 開執業縣市 　　院所名稱 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 四、病床數：如附件一 五、人員配置：（新、擴建後） 醫師 牙醫師 中醫師 護理人員 藥劑人員 檢驗人員 放射技術人員 其它 合計 六、設置科別： 內 科 外 科 婦產科 小兒科 皮膚科 泌尿科 骨 科 耳鼻喉 科 家庭醫學 科 神經科 精神科 復健科 牙 科 其 它 貳、建院需要性分析 一、建院目的： 1.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二、地區醫療資源概況 類別 區域別 人口數 醫院數 診所數 醫師數＊ 一般病床＊ 慢性病床＊ 精神 結核 慢性 區域 次區域 ＊請以每萬人之數計填 三、病人來源分析：（新設院者填預估數） 年齡別 百分比 鄉鎮別 百分比 科別 百分比 疾病別 百分比 60以上 50－59 40－49 30－39 20－29 10－19 0－ 9 四、醫療業務概況： 年別 項目 97 98 99 100 101 102 全年門診人次 全年急診人次 全年手術人次 全年接生人次 全年住院人日數 平均住院日 占床率 全院 急性 一般病床 精神病床 慢性 一般病床 精神病床 註：1.現有醫院應列過去三年及預估未來三年之業務量。 2.新設者僅預估建院完成