陕西省医疗机构消毒供应中心考核细则终版.docVIP

陕西省医疗机构消毒供应中心（CSSD）考核细则（试行） 项目 考评标准 考评细则 分值 考评方法 扣分 备注 一、消毒供应中心的管理 （350分） ㈠集中管理的工作方式（40分） 1.医院CSSD采取集中管理的方式。 1.1对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应； 1.2医院手术室的重复使用诊疗器械、器具和物品暂不能集中到CSSD处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求应执行卫生部2009年卫生行业标准WS310.1、WS310.2、WS310.3的要求； 1.3外来医疗器械均应由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。医院组织制定对外来医疗器械接收、清点及质量管理的流程与制度； 1.4内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》进行处理。 20 10 5 5 查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况；查外来器械处理记录。 一项不符合扣5分 2.医院的CSSD为附近医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。 2.1接送双方签订合作协议书，明确接送双方承担的责任； 2.2接送双方明确处理物品的种类、质量要求等相关的文件资料。 加分 ＋20 ㈡医院管理职责落实 （70分） 1.医院CSSD管理体制。有一名副院长分管供应室建设和管理工作，消毒供应中心（室）直属医院感染管理科或护理部管理，设科主任或护士长。 10 查相关文件。 不符合扣5分 2.医院管理职责到位。 2.1 CSSD建设规划应与本机构的规模、任务和发展规划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中； 2.2人事部、护理部根据工作量合理调配工作人员，建议床：人=100：2.5-3人，卫技人员＞30% ； 2.3落实岗位培训制度，安排CSSD工作人员参加本专业相关的继续教育； 2.4 护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，定期进行检查和评价。 30 查资料 人员培训及配备情况、 继续教育记录、 质量检查记录。 一项不符合扣5分 项目 考评标准 考评细则 分值 考评方法 扣分 备注 一、消毒供应中心的管理 2.5设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案； 2.6总务部门对供应中心的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量，定期进行设备、管道的维护和检修。 现场抽查应急处理 3. 消毒供应中心人员结构合理。 3.1医院CSSD设科主任或护士长、护士、消毒员、技工、组长、质控员； 3.2护士长要具有大专或以上学历及中级以上职称在供应科工作2年以上。有良好的专业知识和技能，接受市级以上的医院感染管理和消毒供应专业的培训； 3.3 CSSD所有人员要经过相应岗位系统培训，符合岗位工作需要；消毒员应有高中以上文化水平，接受消毒隔离知识与技能培训及持有效的压力容器上岗证*；技工应有高中以上文化水平，并接受相应岗位知识与技能培训，有记录； 3.4工作人员每年应进行健康体检；（体检项目：甲肝、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、胸X线片、全身皮肤、精神项目） 3.5患有活动期传染病、精神病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。 20 查资料。 查培训证和消毒员特种设备作业人员证。 查体检记录 一项不5符合扣分 4.人员分层级管理和合理排班 4.1按工作区域设组长。组长负责组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作。质控员或组长应定期对工作环节记录数据进行汇总分析，提出改进措施，并有相关资料； 4.2质控员负责CSSD物品入库物品质量及数量核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、封口机、干燥柜、各种灭菌器等设备的定期性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任； 10 查资料和现场抽考一名工作人员: 一项不符合扣2分 项目 考评标准 考评细则 分值 考评方法 扣分 备注 一、消毒供应中心的管理 4.3护士、工人岗位职权清晰，护士有培训和指导工人工作的责任； 4.4消毒员负责灭菌过程全程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长； 4.5合理排班。CSSD排班应以满足临床工作要求，保证物品供应充足及时为原则； 4.6建立紧急情况下的人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗保障需要无菌医疗器械供应的人力支持。 ㈢CSSD落实各项规章制度，保证工作质量 （5