二级综合医院评审实施细则（院感组）.docVIP

合肥市二级综合医院评审标准医院感染管理组相关条款 直 接 条 款（12条26款） 第三章第四节执行手卫生规范二条2款1个核心指标★ （3.4.1.1 3.4.2.1） 第四章第五节第七条新生儿诊疗要求3款 （4.5.7.1 4.5.7.2 4.5.7.3） 第四章第八节第四条3根管子相关感染预防控制1款1个核心指标★ （4.8.4.1） 第四章第九节第三条采取标准 防护措施 （4.9.3.1 4.9.3.2） 第四章第十九节医院感染管理与持续改进八条18款1个核心指标★ 建立健全医院感染管理组织制度 4.19.1 （4.19.1.1 4.19.1.2） 医院感染防控知识培训与教育 4.19.2 （4.19.2.1） 医院感染监测与管理 4.19.3 （4.19.3.1 4.19.3.2 4.19.3.3） 执行手卫生规范实施依从性监管 4.19.4 （4.19.4.1） 多重耐药菌感染防控与管理 4.19.5 （4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3） 抗菌药物合理使用管理 4.19.6 （4.19.6.1 4.19.6.2 4.19.6.3） 查医务科 查检验科 查医务/药学 消毒隔离工作管理 4.19.7 （4.19.7.1 4.19.7.2 4.19.7.3） 医院感染监控信息有效利用 4.19.8 （4.19.8.1 4.19.8.2） 间 接 条 款（33款） 医院感染管理工作贯穿于全程各个章节，共涉及七章22节59款，其中间接条款33款。 间接条款是需要其他部门去做的医院感染管理工作，由其他部门去检查各部门履行医院感染管理职责情况，需要医院感染管理科日常去监督检查的工作，有些资料是需要医院感染管理科准备和提供的。 第一章第三节（承担政府指令） 1.3.2.1 C 4 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 第一章第四节（应急管理） 1.4.5.1 B 2 库存的储备物资与目录相符，有适量的……消毒药品器材与防护用品，有……储备。 第二章第三节（急诊建设符合院感要求） 2.3.1.1 C 1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。 第二章第八节（就诊环境管理） 2.8.3.1 C 1 医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 第四章第二节（信息数据库） 4.2.7.1 B（6） 数字化信息库应有医院感染相关数据 第四章第六节（手术部位感染预防） 4.6.5.1 C B A 第四章第八节（ICU建设符合院感要求） 4.8.1.1 C 1 4.8.5.2 C 3 第四章第九节（感染性疾病管理） 4.9.1.1 C 1 4.9.2.1 C 1 4.9.2.2 C 1（2） 4.9.5.1 C 2（4） 第四章第十五节（临床检验管理） 4.15.2.2 C B 4.15.2.5 C 2 4.15.2.6 C B A 4.15.2.7 C B A 4.15.6.2 C B 1 第四章第十六节（病理管理） 4.16.1.