医疗机构校验现场核查表.docVIP

医疗机构校验现场核查表 单位名称： 填表日期 年 月 日 卫生局卫生监督所 二○一三年五月 医疗机构校验现场核查需提交的材料 1、《医疗机构校验现场核查表》； 2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件； 3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件； 4卫生行政部门需要提交的其他材料。 注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件 医疗机构注册登记的基本情况 医疗机构名称： 级别 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址： 设置单位（人）： 主管单位： 所有制形式： （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 服务方式： □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 法定代表人：