CIED围术期与药物治疗.ppt

心脏起搏器和ICD围术期药物治疗 抗栓治疗 抗心律失常治疗 囊袋血肿的发生率及危害 起搏器和ICD植入术的囊袋血肿发生率总体在5%左右[1,2] Wiegand等[1]调查了3164例PM和ICD植入术患者，囊袋血肿发生率为4.9% PEOPLE注册研究入选了6319例患者，囊袋血肿发生率为5.3% 囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约1%的CIED患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦[1,3] 抗栓治疗（抗凝和抗血小板）与囊袋血肿 不同抗栓药物对囊袋血肿的影响？ 是否需要停用抗栓药物？ 停用多长时间合适？ 停用抗栓药物会增加血栓栓塞风险吗？ 停用期间是否需要肝素桥接治疗？ 桥接治疗定义为抗栓药物停用期间，用肝素（包括低分子肝素）替代治疗。 不同抗栓药物对囊袋血肿的影响 前瞻性、观察性研究：连续入选849例患者 结果（1）：双联抗血小板和肝素治疗明显增加囊袋血肿发生率 总的血肿发生率为6.2％ 单联抗血小板治疗组与对照组（无抗栓药物）比较，不增加血肿发生率（3.2％ vs 2.4％ ） 双联抗血小板治疗组血肿发生率为13.3％，明显高于单联组（3.2％）及对照组（2.4％ ） 肝素桥接治疗组，血肿发生率明显增加（15％和14.9%） 结果（2）：囊袋血肿的影响因素 囊袋血肿的出现时间 仅1篇报道：双联抗血小板不增加血肿风险 方法：比较双联抗血小板治疗（109例）与单用阿司匹林或无抗血小板治疗组（318例）患者，植入起搏器和ICD围术期囊袋血肿发生率 所有患者术中均采用电刀 所有患者均采用特殊的真空引流装置 结论是：应用真空引流装置，双联抗血小板治疗并不增加围术期血肿发生率（与对照组均为0.9％） 氯吡格雷对囊袋血肿的影响 氯吡格雷对囊袋血肿的影响 前瞻性的观察研究：连续入选了935例植入起搏器和ICD的患者 89例发生囊袋血肿（9.1％） 氯吡格雷18.3% ,停用10.5%,未用7.9%（p0.001） 肝素用与不用（22.0%，8.2%，p0.001） 停用氯吡格雷4天，无血肿发生 结论：氯吡格雷明显增加囊袋血肿发生率，术前停用可以降低出血并发症 不同抗栓药物对囊袋血肿发生率的影响 需要停用氯吡格雷多长时间？ 双联抗血小板治疗和肝素桥接明显增加出血发生并发症的风险 肝素桥接治疗增加出血发生率，但并不降低栓塞发生率 前瞻性、随机分组临床试验评价华法林抗凝治疗 5例并发症发生，均在华法林停用组 结论：继续服用华法林不增加囊袋血肿发生率，而桥接治疗明显增加出血风险 荟萃分析：比较在CIED植入时不中断华法林治疗与肝素桥接治疗的安全性和有效性（8个研究） 与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间 国内研究 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（栓塞风险评估） 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（围术期抗血小板治疗对策） 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（围术期抗凝治疗对策） 围术期抗栓治疗（1）-小结 双联抗血小板治疗明显增加囊袋血肿风险 肝素桥接治疗明显增加囊袋血肿风险，而不降低栓塞风险，目前不主张 继续使用单个阿司匹林或华法林增加血肿风险不明显 应根据血栓栓塞风险，决定围术期抗栓药物的使用 围术期抗栓治疗（2）--小结 华法林抗凝治疗 栓塞风险高的患者，减量继续使用（INR: 2-3） 栓塞风险中或低者，减量继续使用（INR: 1.5-2.0）或术前暂停使用3-5天 抗血小板治疗 双联抗血小板：栓塞风险高者，继续双联。否则停用氯吡格雷（5-7天），单用阿司匹林 单联抗血小板治疗：一级预防者可停用抗血小板药物5-7天；二级预防风险高者可继续使用，风险低者也可停用5-7天 抗栓治疗 抗心律失常治疗（ICD） ICD术后抗心律失常药物治疗必要性 ICD并不能预防室性心律失常的发生 无法绝对保证每次均能实现对室速（VT）、室颤(VF)的正确识别而及时放电 在非室速、室颤时，由于不适当的识别，导致不恰当治疗也非少见 部分患者由于室速频繁发作而导致反复放电引起电池提前耗竭 一下内容看情况添加 ICD术后应用抗心律失常药物减少误放电 维持窦性心律的必要性 ICD频繁放电（ICD storm）导致电池提前耗竭——CPVT患者 抗心律失常药物治疗减少正确放电 合理应用抗心律失常药物的优势 减少室性心动过速发作的频繁程度，持续时间和发作频率，减少恰当电击，增加ATP治疗效果 减少频发短阵室速引发的临床症状 减少室上性快速性心律失常诱发的ICD不恰当电击 预防和/或治疗室速室颤电风暴 ICD具有的临床事件诊断、治疗的数据存储功能，可以为抗心律失常药物的疗效评价以及药物调整提供重要依据